高雄市立民生醫院11日爆出「開錯刀」的醫療疏失,高雄市衛生局開罰新台幣50萬元,主刀醫師被記大過,並緊急更換院長。台灣醫務管理學會理事長洪子仁11日以「瑞士乳酪理論」(Swiss Cheese Model)說明,這是「步步錯」而導致「不幸」的例子,他擔心,這次恐怕是冰山一角,呼籲醫策會啟動輔導訪視小組檢視該醫院所有醫療作業療程,同時其他醫院,也應自行檢視內部作業有無漏洞。
日期:2024-04-12
高雄民生醫院驚傳發生「開錯刀」的重大病安疏失,由工友協助送患者進手術房,卻推錯病患,且從病房護理師、手術室護理師,到麻醉跟執刀的外科醫師,全都沒發現。為何會發生如此離譜事件?民生醫院副院長張科說明,是因為主治醫師未依照SOP流程,直接打電話給護理站要求送病人到開刀房,中間跳過由開刀房護理師打電話給護理站護理師後,進行病患傳送,才會出大差錯。高雄市衛生局也宣布,免除院長顏家祺職務,主刀醫師事後甚至涉嫌病歷登載偽造,被加重處分,兩大過免職,並移送法辦。麻醉醫師、開刀房護理師、病房護理師及運送工友「未依規定落實病人辨識」均記過1次。
日期:2024-04-11