小小的血管支架開啟了一個獲利豐厚的產業，也讓扮演推手的夏瑪醫師名利雙收。不過它的安全性和效用問題卻隨之浮現。
這位從印度移民到美國的醫師，最初得乞求醫院給他一份心臟科醫師的工作，不過後來，他卻在推廣心臟支架作為藥物治療替代選擇上，扮演關鍵角色。在此過程當中，他一手開展了蓬勃的心臟支架市場，而且讓幾年前還陷於財務困境的西奈山醫院獲利豐厚。
不過這天早上，這位心臟支架權威卻遭到質疑。在手術台上，四十二歲的病患威吉納歐（David Viggiano）不斷提出問題（病患在裝心臟支架時雖經麻醉，但仍保持清醒的）。三年前他在紐約郊區的自宅附近心臟病發，在等待進行手術的期間，發現心臟支架似乎出現了令人擔憂的風評。「我聽說它們有問題。」在做胸部X光時，他這麼問。
夏瑪醫師覺得這是病患手術前自然的焦慮反應。因為威吉納歐相對而言比較年輕，服用心臟病藥物可能會影響他的日常生活，所以夏瑪醫師堅持建議採用他偏好的療法，也就是安裝心臟支架。
爆爭議 廠商受重創鬧裁員
信仰虔誠的夏瑪醫師每周會按照印度教的淨化儀式禁食一天，不過最近這位五十歲的醫師卻發現自己捲入一場全國性的辯論，探討他的專業──也就是介入性心臟醫學（interventional cardiology）是否因為金錢的因素，而濫用心臟支架。
引起這場爭議的是從去年開始所發表的一系列研究，討論了兩個令人困惑的問題：避免動脈再度閉塞的塗藥支架是否可能導致致命的血液凝塊？而且除了危險的副作用之外，心臟支架在治療冠狀動脈疾病上，是否真的比藥物、調整飲食和運動更為有效呢？
這些紛紛擾擾影響了這個自一九九○年以來蓬勃成長的支架產業。波士頓科技（Boston Scientific）和嬌生醫療器材（Johnson & Johnson）都生產曾由夏瑪醫師做過許多臨床實驗的塗藥支架，這兩家公司的業績都一落千丈。在全美心臟支架手術總數今年下跌一三％的情況下，波士頓科技的股價跌了一七％，並且可能還要宣布裁員的措施；嬌生醫療器材已經宣布要裁員超過三千四百人，其中包括許多心臟支架事業部門的員工。摩根大通銀行預估二○○七年塗藥心臟支架的銷售業績會下滑二三％，成為四十一億美元。
位於紐約曼哈頓上東區的西奈山醫院是一家聲譽卓著的教學醫院。院內傳統的心臟學醫師開始公開挑戰夏瑪醫師，轉診給他的病患人數也減少了。偏好使用藥物治療的西奈山醫院心臟科副教授奈許醫師（Ira S. Nash）表示，夏瑪對心臟支架手術的熱情令人難以想像。「但老實說，我認為他推廣得有些過頭了。」夏瑪醫師團隊所做的心臟支架手術次數自二○○二年以來，每年都有兩位數的成長，但是今年導管手術的次數卻減少了三％。
不過外界卻看不出來西奈山醫院的管理階層，對這樣的發展有任何的擔憂。西奈山醫院的主管不斷防禦其他競爭對手試圖挖角夏瑪醫師的舉動。因此這位明星醫師的薪水在這幾年以來節節上升，目前年薪已經高達三百萬美元。
夏瑪醫師承認他自己也有過懷疑的時候，他甚至曾經將心臟支架比喻為原子能。「像愛因斯坦這樣的天才，卻導致廣島遭受原爆的慘痛命運。」他若有所思地表示。但是在他的血管修補學研究室，他表現於外的卻是十足的信心。從一堆令人眼花撩亂的研究報告當中，他引用了一些研究，證明以塗藥支架撐開的血管相較於以傳統金屬支架修復的血管，造成重新堵塞的機率較低。
他和病患保證只要他們接下來幾年服用抗血凝藥物，就能夠避免血管再次阻塞。他也認為有嚴重胸痛、疲倦和其他心絞痛症狀的病患進行心臟支架手術的結果，絕對比只以藥物治療要好。
金屬支架於一九九四年問世，塗藥支架則是在九年之後才研發出來，大幅減少了新撐開動脈重新堵塞的風險。塗藥支架其實是一個不到一英寸長的編造不鏽鋼管。每多裝一根支架，夏瑪醫師就越堅信心臟支架手術絕對是對抗心臟病的主要武器，而他並不孤獨。過去十年，在心臟支架的替代效應下，心血管繞道手術的數目減少了二五％。到去年為止，植入心臟支架的病患當中有八○％選擇的是塗藥式支架。
高利潤 讓醫院由虧轉盈
夏瑪醫師對自己的紀錄可說是倒背如流，就像是棒球選手在誇耀自己的全壘打支數一樣。「在一九九九年，我幫一千位病患做了心臟支架手術。」他說道，「去年我做了大概一千四百場手術。自一九九九年以來，我是紐約州惟一一位每年做超過一千場手術的醫師。」（沒有人統計過全國的紀錄）。如果連他十一位同事所做的手術都算進去的話，夏瑪醫師的研究室在二○○六年總共進行了五一七四次心臟支架手術，足足比三年前成長了一倍。這個研究室也以全紐約州最佳的安全紀錄自豪。
每兩個月，夏瑪醫師會利用周末回印度一次，在他於家鄉賈波（Jaipur）所建的心臟科醫院做免費的心臟支架手術。今年九月，他替他七十二歲的母親植入兩支心臟支架，因為她抱怨每天散步的時候會覺得喘不過氣來。他說她的康復狀況非常良好。
除了讓病患恢復健康，夏瑪也一手挽救了西奈山醫院的財務困境。這家擁有兩千位醫師的大型醫院在二○○三年三月，戴維斯醫師（Dr. Kenneth Davis）接任院長時，財務狀況陷入了泥淖。在他接任院長的前六個月，西奈山醫院累積了五千萬美元的虧損，部分的原因是由於醫療保險補助條件變得更為嚴格所導致。
這些紛紛擾擾影響了這個自一九九○年以來蓬勃成長的支架產業。波士頓科技（Boston Scientific）和嬌生醫療器材（Johnson & Johnson）都生產曾由夏瑪醫師做過許多臨床實驗的塗藥支架，這兩家公司的業績都一落千丈。在全美心臟支架手術總數今年下跌一三％的情況下，波士頓科技的股價跌了一七％，並且可能還要宣布裁員的措施；嬌生醫療器材已經宣布要裁員超過三千四百人，其中包括許多心臟支架事業部門的員工。摩根大通銀行預估二○○七年塗藥心臟支架的銷售業績會下滑二三％，成為四十一億美元。
位於紐約曼哈頓上東區的西奈山醫院是一家聲譽卓著的教學醫院。院內傳統的心臟學醫師開始公開挑戰夏瑪醫師，轉診給他的病患人數也減少了。偏好使用藥物治療的西奈山醫院心臟科副教授奈許醫師（Ira S. Nash）表示，夏瑪對心臟支架手術的熱情令人難以想像。「但老實說，我認為他推廣得有些過頭了。」夏瑪醫師團隊所做的心臟支架手術次數自二○○二年以來，每年都有兩位數的成長，但是今年導管手術的次數卻減少了三％。
不過外界卻看不出來西奈山醫院的管理階層，對這樣的發展有任何的擔憂。西奈山醫院的主管不斷防禦其他競爭對手試圖挖角夏瑪醫師的舉動。因此這位明星醫師的薪水在這幾年以來節節上升，目前年薪已經高達三百萬美元。
夏瑪醫師承認他自己也有過懷疑的時候，他甚至曾經將心臟支架比喻為原子能。「像愛因斯坦這樣的天才，卻導致廣島遭受原爆的慘痛命運。」他若有所思地表示。但是在他的血管修補學研究室，他表現於外的卻是十足的信心。從一堆令人眼花撩亂的研究報告當中，他引用了一些研究，證明以塗藥支架撐開的血管相較於以傳統金屬支架修復的血管，造成重新堵塞的機率較低。
他和病患保證只要他們接下來幾年服用抗血凝藥物，就能夠避免血管再次阻塞。他也認為有嚴重胸痛、疲倦和其他心絞痛症狀的病患進行心臟支架手術的結果，絕對比只以藥物治療要好。
金屬支架於一九九四年問世，塗藥支架則是在九年之後才研發出來，大幅減少了新撐開動脈重新堵塞的風險。塗藥支架其實是一個不到一英寸長的編造不鏽鋼管。每多裝一根支架，夏瑪醫師就越堅信心臟支架手術絕對是對抗心臟病的主要武器，而他並不孤獨。過去十年，在心臟支架的替代效應下，心血管繞道手術的數目減少了二五％。到去年為止，植入心臟支架的病患當中有八○％選擇的是塗藥式支架。
高利潤 讓醫院由虧轉盈
夏瑪醫師對自己的紀錄可說是倒背如流，就像是棒球選手在誇耀自己的全壘打支數一樣。「在一九九九年，我幫一千位病患做了心臟支架手術。」他說道，「去年我做了大概一千四百場手術。自一九九九年以來，我是紐約州惟一一位每年做超過一千場手術的醫師。」（沒有人統計過全國的紀錄）。如果連他十一位同事所做的手術都算進去的話，夏瑪醫師的研究室在二○○六年總共進行了五一七四次心臟支架手術，足足比三年前成長了一倍。這個研究室也以全紐約州最佳的安全紀錄自豪。
每兩個月，夏瑪醫師會利用周末回印度一次，在他於家鄉賈波（Jaipur）所建的心臟科醫院做免費的心臟支架手術。今年九月，他替他七十二歲的母親植入兩支心臟支架，因為她抱怨每天散步的時候會覺得喘不過氣來。他說她的康復狀況非常良好。
除了讓病患恢復健康，夏瑪也一手挽救了西奈山醫院的財務困境。這家擁有兩千位醫師的大型醫院在二○○三年三月，戴維斯醫師（Dr. Kenneth Davis）接任院長時，財務狀況陷入了泥淖。在他接任院長的前六個月，西奈山醫院累積了五千萬美元的虧損，部分的原因是由於醫療保險補助條件變得更為嚴格所導致。
而和鄰近的紐約大學醫學院合併之後，更造成行政管理上的紊亂，導致戴維斯院長重新將這兩家醫院分家。在削減成本的同時，戴維斯也決定要建立一些高利潤的專業部門。「介入式心臟醫學是一個我們很有興趣發展的領域。」他表示。夏瑪的研究室在這方面扮演了重要的角色，每一場手術通常能夠為醫院帶來最高兩萬美元的收入。
夏瑪說服了他的上司充分掌握這波心臟支架蓬勃發展的熱潮，讓他的研究室能夠二十四小時全年無休地營運。他估計每年只要花四十萬美元，就能夠雇用足夠的醫師和護士在夜間和周末待命進行緊急心臟導管手術。很快地，這個研究室每個月的緊急病患平均人數就達到了十五人。干預式心臟醫學成了西奈山醫院的主要營收來源。到二○○六年底為止，該醫院的診療營收成長了四一％，達到了十二億美元。不含心血管繞道手術在內的心臟醫學服務就貢獻了一五％，其中絕大部分是來自於夏瑪醫師的研究室。
遇障礙 致命副作用被揭露
在連續數年的成長之後，心臟支架業務在二○○六年的三月碰到了第一個障礙。一項瑞士的研究顯示相較於植入一般金屬支架的病患，植入塗藥支架的病患發生「晚期支架血栓」這種致命血栓症狀的機率整整高出一倍。六個月之後，一場在巴塞隆納舉行的會議當中，又發表了數篇重申這種風險的學術研究報告。
夏瑪說服了他的上司充分掌握這波心臟支架蓬勃發展的熱潮，讓他的研究室能夠二十四小時全年無休地營運。他估計每年只要花四十萬美元，就能夠雇用足夠的醫師和護士在夜間和周末待命進行緊急心臟導管手術。很快地，這個研究室每個月的緊急病患平均人數就達到了十五人。干預式心臟醫學成了西奈山醫院的主要營收來源。到二○○六年底為止，該醫院的診療營收成長了四一％，達到了十二億美元。不含心血管繞道手術在內的心臟醫學服務就貢獻了一五％，其中絕大部分是來自於夏瑪醫師的研究室。
遇障礙 致命副作用被揭露
在連續數年的成長之後，心臟支架業務在二○○六年的三月碰到了第一個障礙。一項瑞士的研究顯示相較於植入一般金屬支架的病患，植入塗藥支架的病患發生「晚期支架血栓」這種致命血栓症狀的機率整整高出一倍。六個月之後，一場在巴塞隆納舉行的會議當中，又發表了數篇重申這種風險的學術研究報告。
雖然晚期支架血栓的發生率並不高，約莫只有不到一％的病患會產生此症狀，但是在植入支架之後的一年以後，可能會無預警地發生，而且「大部分的案例都有致命的可能。」夏瑪表示。他曾經看過因為晚期支架血栓而致死的病患。「他們手術後第一年的感覺很好，但是之後卻忽然發病死亡。」
今年三月，一項縮寫稱為Courage的研究發現，使用心臟支架來治療血管輕微堵塞和有輕微症狀病患的效果，並沒有比使用綜合藥物，例如抗血脂藥施德丁（statin）和血壓藥來預防心臟病或死亡來得有效。
今年三月，一項縮寫稱為Courage的研究發現，使用心臟支架來治療血管輕微堵塞和有輕微症狀病患的效果，並沒有比使用綜合藥物，例如抗血脂藥施德丁（statin）和血壓藥來預防心臟病或死亡來得有效。
夏瑪和其他持批評態度的醫師抱怨這項研究並沒有考量到心臟支架在減輕病患痛苦上面的效果，並批評進行這項研究的科學家使用單純金屬支架，而不是塗藥支架來做研究。
儘管如此，夏瑪也承認這項研究促使他進行執業二十年以來最深刻的反省。「Courage研究報告真正告訴我們的是，或許我們做的心臟支架手術比我們需要做得要多。」他承認道。
在西奈山醫院，對安全和效能的懷疑也對日常的醫院作業造成了很大的影響。夏瑪和他的同事會用「Courage類型」這個詞來形容那些輕微血管堵塞、症狀較輕微的病患。現在這些病患的診斷結果，建議服用處方藥物的機率也比使用心臟支架來得高。
對那些已經植入塗藥支架的病患，夏瑪現在會建議他們持續服用抗凝血藥物 Plavix 和阿斯匹靈三年，這比美國食品藥物管理局和美國心臟學會所建議的時間要長上三倍。不過他表示發生支架植入後血栓的風險會在病患停止服用抗血凝藥物後增加。
掀論戰 最新研究結果分歧
最近的研究結果給了批評心臟支架效能和安全性的人士更多的依據和理由。在一次帶領住院醫師和研究員做教學巡診的時候，夏瑪邀請一位主張藥物療法的醫師，也就是心臟科的奈許醫師來討論最新的研究和治療的選擇。
在西奈山醫院，對安全和效能的懷疑也對日常的醫院作業造成了很大的影響。夏瑪和他的同事會用「Courage類型」這個詞來形容那些輕微血管堵塞、症狀較輕微的病患。現在這些病患的診斷結果，建議服用處方藥物的機率也比使用心臟支架來得高。
對那些已經植入塗藥支架的病患，夏瑪現在會建議他們持續服用抗凝血藥物 Plavix 和阿斯匹靈三年，這比美國食品藥物管理局和美國心臟學會所建議的時間要長上三倍。不過他表示發生支架植入後血栓的風險會在病患停止服用抗血凝藥物後增加。
掀論戰 最新研究結果分歧
最近的研究結果給了批評心臟支架效能和安全性的人士更多的依據和理由。在一次帶領住院醫師和研究員做教學巡診的時候，夏瑪邀請一位主張藥物療法的醫師，也就是心臟科的奈許醫師來討論最新的研究和治療的選擇。
首先夏瑪先帶學生看那些原本可能會進行心臟支架手術，但在Courage實驗結果發表之後卻改採藥物治療的病患投影片。「我們從這個被過度誇張的實驗當中學到了什麼呢？」他帶著一點不悅的口吻問坐滿整間會議室的年輕醫師們。
他描述了一名有輕微血管堵塞症狀的病患，這位病患僅被給予藥物治療。「我相信這麼做對他並不會造成傷害。」夏瑪表示：「不過很可能這位病患在一年之內又會回來接受心臟支架手術。」
奈許則是以一張列出所有心臟支架缺點的投影片回應：價格高昂、必須要在醫院才能進行、無法降低死亡風險，同時還可能導致心臟病發。他表示，如果血管擴張術是一種藥的話，醫生在給處方時一定會有所顧慮。此時現場聽眾也開始對Courage實驗的方法設計和實際價值產生了激烈的爭論。「它對醫師沒有幫助。」一位醫師表示。但是心臟科主任傅斯特卻駁斥說：「我認為這項實驗讓我們會三思而後行。」
現在，隨著心臟學會議最密集的秋天到來，最新的研究對心臟支架的看法更加分歧。在九月，一項研究報告指出血栓的風險可能比原本提報的要低。另外幾項研究則推論只有特定品牌的心臟支架才會造成這樣的風險。
另一項研究顯示，使用未經核准塗藥支架來治療心臟病的病患，其兩年內的死亡率比使用未塗藥支架的病患高出四倍。這些問題可能永遠不會有肯定的答案。因為比較塗藥支架和其他療法的大型長期實驗，不但難以設計，要取得相關經費也更為困難。
夏瑪也完全沒有要慢下腳步的意思。九月中的一個周五，他趕到機場要搭飛機回印度，因為一位朋友八十七歲的父親需要做心臟支架手術，所以他趁周末飛回去幫忙。在經過來回各十五小時的航行，和一場心臟支架手術之後，他在星期一凌晨四點回到了紐約，下飛機之後，想當然耳，他又直奔西奈山醫院了。
（By Arlene Weintraub）
他描述了一名有輕微血管堵塞症狀的病患，這位病患僅被給予藥物治療。「我相信這麼做對他並不會造成傷害。」夏瑪表示：「不過很可能這位病患在一年之內又會回來接受心臟支架手術。」
奈許則是以一張列出所有心臟支架缺點的投影片回應：價格高昂、必須要在醫院才能進行、無法降低死亡風險，同時還可能導致心臟病發。他表示，如果血管擴張術是一種藥的話，醫生在給處方時一定會有所顧慮。此時現場聽眾也開始對Courage實驗的方法設計和實際價值產生了激烈的爭論。「它對醫師沒有幫助。」一位醫師表示。但是心臟科主任傅斯特卻駁斥說：「我認為這項實驗讓我們會三思而後行。」
現在，隨著心臟學會議最密集的秋天到來，最新的研究對心臟支架的看法更加分歧。在九月，一項研究報告指出血栓的風險可能比原本提報的要低。另外幾項研究則推論只有特定品牌的心臟支架才會造成這樣的風險。
另一項研究顯示，使用未經核准塗藥支架來治療心臟病的病患，其兩年內的死亡率比使用未塗藥支架的病患高出四倍。這些問題可能永遠不會有肯定的答案。因為比較塗藥支架和其他療法的大型長期實驗，不但難以設計，要取得相關經費也更為困難。
夏瑪也完全沒有要慢下腳步的意思。九月中的一個周五，他趕到機場要搭飛機回印度，因為一位朋友八十七歲的父親需要做心臟支架手術，所以他趁周末飛回去幫忙。在經過來回各十五小時的航行，和一場心臟支架手術之後，他在星期一凌晨四點回到了紐約，下飛機之後，想當然耳，他又直奔西奈山醫院了。
（By Arlene Weintraub）
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