停用安眠藥幾乎是每個用藥患者相同的夢想，但減藥失敗也是絕大部分人的共同經驗。其實，安眠藥減量是長期抗戰，如果沒有層次分明的作戰計畫，往往只會徒勞無功。相反地，若有合理的目標與確切的作法，安眠藥減量過程中小小的辛苦，其實就像運動過程中的撞牆期。預期會出現，也真的會出現，事先知道這是正常現象，相信這些不舒服終究會消失，熬過了，也就沒事了。
搭配認知行為治療的理論與安眠藥特性，我們將減藥的過程設計成六個步驟。只要按表操課，逐步走完，成功就在眼前。
第一步：完成減藥的前置作業
現在我們已經知道，治療失眠時，必須先盡力去除或是降低根本病因的影響；同時，造成失眠的生活習慣或態度也必須一併調整。即便如此，失眠還是經常慢性化，尤其是年長的患者。藥物只是失眠治療的一環，前面提過關於失眠診斷與治療的正確觀念、健眠增能的妙方，以及非藥物治療的技巧，都是減藥過程的基本功，在正式開跑前都要準備妥當。
第二步：挑選最佳啟動減藥時機
不難理解患者急著將安眠藥減掉的心情，但若急就章，沒有準備好就匆忙開始，往往欲速則不達。完成第一步前置作業的準備工夫後，就可以選擇適當的時機開始減藥。減藥過程難免會有短暫睡不安穩的情形，上班族經常因此躊躇不前，深怕影響工作表現。有些人會挑選出遠門旅行時，刻意不帶藥，逼自己熬過減藥的不適。這種作法有魄力，但很辛苦，而且不是每個人都有這樣的機會。有些人則等待「比較輕鬆」的時間，幾年下來，永遠等不到這一天，一直都很忙。
其實，這些阻礙來自於我們太過在意失眠對於白天精神的影響。回想以前晚上聯誼夜遊，或是守在電視機旁，通宵達旦看棒球轉播，隔天大家不還是一樣上班上課。和失眠不同，這類熬夜的過程是開心的，是自己能控制的，白天再累，心情也是幸福的。因此，只要做好準備、挑對時機，事先練習解決減藥卡關的方法，不需要太顧慮白天的後果，船到橋頭自然直。長輩們多半已經退休，或已是高階主管，通常時間比較有彈性，更可以放手一搏。究竟什麼時候才是減藥最好的時機呢？其實，身體會告訴我們。
第一步驟強調健眠增能的妙方，以及非藥物治療技巧的重要性。這些非藥物的助眠方式簡單、好用，但要花時間熟練。在減藥之前，必須每天貫徹這些不吃藥的方法，練習到精熟。一般來說，需要持續一到兩個月，才能養成習慣。這個時候，患者會開始感覺到治療的效果。在相同的劑量下，入睡的速度、睡眠的連續性與睡眠時數都會有明顯的進步。有些患者雖然不覺得睡覺的時間有明顯的增加，但已經不太在意睡不著的情形，開始將重心放在生活中其他有趣的事物。其實，這已吹起減藥的號角！這個狀態代表非藥物治療的方式已經開始生效。既然失眠的問題有第二線的治療支撐，減藥自然會順利許多。因此，在身體提醒我們減藥的時機已經到來的時候，就可以主動出擊。
第三步：設定合理的階段性減藥目標
治療失眠的藥物有很多種類，每種藥物的特性與副作用都不一樣。為了因應失眠慢性化的特色，並且在用藥與不用藥之間取得平衡，設定合理的目標很重要。「減藥」不一定要「滅藥」。有些不屬於正統鎮定型安眠藥的輔助用藥，例如鎮定型的抗憂鬱藥物，若有需要，其實可以留下來作為保養之用。減藥的終極目標雖然是停藥，但不是立誓一輩子都不再用藥。就像用止痛藥一樣，痛的時候就用，不痛就不用，不會擔心上癮。不過，有人就是不愛用止痛藥，等到受不了的時候，才忍痛用一顆，到頭來反而需要更高劑量才能鎮痛。這就是所謂「當用不用、能忍就忍」的作法，得不償失。
因此，減藥「成功」並不是非黑即白的概念。每個人身體的狀況本來就會隨時間而變化，不能一概而論。只要從「每天用藥」進步到「當用則用、能省就省」，而且生活品質仍然維持良好，就算成功了。醫師擬定減藥計畫的原則大同小異，但實際操作時會因人而異。除了考慮配套資源外，還要拿捏減藥計畫對心理與生理的衝擊，衡量患者對非藥物治療的配合能力。
舉例來說，有內科共病的失眠長輩，完全配合非藥物的治療比較困難，停藥之後失眠復發的機率很高。減藥若操之過急讓失眠復發或惡化，導致內科疾病跟著失控，反而壞事。這時候，減藥的目標僅放在降低劑量就好。在睡得好的前提下，務實地找到最低有效劑量，先讓內科疾病穩定下來，再從長計議。
第四步：選定減藥順序
為了解決不同的失眠症狀，考量安眠藥物的副作用，或是預先規劃日後容易減藥的配方等因素，醫師處方助眠藥物的時候，不一定只會開立一種助眠藥物。有時候會像雞尾酒療法，一次有好幾種藥物，可能有一些苯二氮平類鎮定劑、一些鎮定型抗憂鬱藥，還有一些屬於真正的安眠藥。雖然每個患者的情形不同，但在規劃減藥順序時，總要有個根據。
若以藥物特性來劃分是否容易減藥，一般來說，苯二氮平類鎮定劑，比苯二氮平類安眠藥好減；非苯二氮平類安眠藥，比傳統苯二氮平類安眠藥好減；鎮定型抗憂鬱藥，比安眠藥好減；而長效藥物比短效藥物好減。遇到雞尾酒處方，建議先從真正、主要的安眠藥著手。當然，每位患者的情形不同，每位醫師的減藥策略，也各有獨到之處。開始減藥前，還是要和自己的醫師討論，規劃最適合自己的減藥順序。
第五步：設定好減藥速度，不疾不徐，堅持到底
決定減藥的順序後，就可以擬定減藥的速度。基本上，一種藥物從一開始高的總劑量往下減的時候比較容易，最後要完全停掉的步驟比較辛苦。此外，減藥的速度越慢，感覺越輕鬆。不管是哪一種藥物，決定要減藥時，建議都以每兩週減少百分之二十五的方式開始 。在這兩週內，不管睡得好不好，一定要固定劑量與天數使用。這是為了避免傳統的苯二氮平類安眠藥或是鎮定劑，在減低劑量的頭幾天，可能出現的「戒斷症狀」。一旦「戒斷症狀」出現，患者會覺得焦慮、煩躁、心悸、肌肉酸痛，失眠的症狀可能一下子又再復發。若減藥速度過快，還會出現「反彈性失眠」，失眠不僅復發，甚至還比以前嚴重。減藥的過程要避免出現「戒斷症狀」或「反彈性失眠」，以免嚇壞了，再也不敢減藥。「一朝被蛇咬，十年怕草繩」，放慢減藥的速度是最好的作法。
新一代的非苯二氮平類藥物的「戒斷症狀」或是「反彈性失眠」已經少很多，因此更容易減量。即便出現減藥的不適，大約兩週後身體就會適應，睡眠又會穩定下來，不需要太擔心。兩週後若還是睡不安穩，可加強運動量與睡前的放鬆訓練，再堅持一週試試看。很多患者減藥會失敗的原因就是在這個階段放棄，重新用回原本劑量的藥物。殊不知，已經快要走出沙漠，只要再堅持幾步路，就有活泉綠洲，這時候放棄，實在很可惜。
隨著減藥持續進行，如果也適應了最後四分之一的藥量，就要開始減少每週使用的次數，並且固定用藥的日子。舉例來說，先固定週一、週三、週五使用，每週只使用這三晚。接著，同樣以兩週的間隔，每次減少使用天數一次，直到完全不用。
第六步：安眠藥「當用則用、能省就省」
減藥成功之後，應該繼續使用學過的健眠增能妙方，維護睡眠品質。偶爾因為身心壓力導致失眠復發，也不要馬上用回所有藥物，可以先試試非藥物的治療方式，通常都會管用。若是根據經驗，預期當夜可能會有嚴重失眠，或是期待隔天的活動能夠有充足飽滿的精神，一個小時內睡不著時，則當機立斷，用藥助眠。這種平時不吃藥，需要時主動出擊，「掌控」用藥時機的作法，稱為「當用則用、能省就省」。對慢性失眠患者而言，這種方式可以讓每週用藥的次數降到最低，不覺得被藥物綁架，平均起來，睡眠品質跟每天吃藥的患者一樣好。
這六個減藥步驟並不花俏，都有紮實的學理根據，但是需要親身實踐。過程雖然會有些辛苦，但總比安眠藥量居高不下，令人無助與痛苦好多了。每個醫師都有一套自己最有把握的減藥公式，可以為患者量身訂做減藥策略。想減藥的長輩，只需要和醫師合作，將減藥過程中的身心反應和醫師討論，醫師自然會視改善的速度，調整減藥的節奏，不會讓患者不舒服。
醫師的話
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減藥的過程並不是一成不變，不用感到壓力，也不用擔心自己做不到、做不好。只要能降低藥量，就是成功。對於身體條件不像年輕人健壯的長輩來說，眾多的身心疾病，想要完全不用安眠藥並不容易。只要能找出維持生活品質的最低藥量，「當用則用、能省就省」，就是了不起的成就。 |
本文選自《找回睡眠力：銀髮族睡眠寶典》，三民書局出版
