正面看待人生無法避免的死亡

為尊嚴離去預做準備

無論科技如何進步，平均餘命如何延長，目前人類仍無法不面對死亡。如何準備對家人與社會道別是一門深厚學問。

從瑞典近兩百年的生命統計資料可以看出，隨著醫藥衛生環境的進步，人們過去難以預期死期，因為環境的變化與疾病的肆虐無法掌控，但進入二十世紀以後，人們的死亡年齡已相當接近，如非意外，每個人都會進入80 歲、甚至邁向90 歲。

過去的主要死因多是傳染病或是急性的病症，較難以預測且病程也較短，所以人們多只感嘆人生無常或是上蒼無情。隨著疾病型態轉變為以慢性疾病為主，由疾病邁向死亡的時間拉長；加上醫藥衛生的進步而使得高齡者可能在死前經歷長久又老又病痛又失能的不堪階段，被呼吸管、導尿管、鼻胃管束縛於病榻，也迫使人類重新思考生命的價值。

臨終醫療選擇，人生必須學會的企劃案

歸納起來，人們對於死亡的恐懼包括五個面向：（1）對未知的恐懼、（2）對失落的恐懼、（3）對分離的恐懼、（4）對死亡過程的恐懼、以及（5）對未竟心願的遺憾。

當自身或是家人面對死亡時，雙方都必須理解這個過程，協助邁向死亡的人以及家人能夠有個「善終」的過程，讓死者具有尊嚴的辭世，也減少家人心中的遺憾，讓一切過程有所圓滿。

人們對於生活與生命的思考亦持續變化之中，除了傳統的死亡模式以及以宗教觀去約束人類自行結束性命之外，近年來全世界已逐漸能接受安寧緩和照護，而美國也通過了具有爭議的「尊嚴死」法案（Death with Dignity Act），歐洲也有部分國家甚至立法允許「安樂死」及「醫師協助自殺」（Physician-assisted suicide）。
要理解什麼方式最兼顧生與死的尊嚴與權益，需先了解各種臨終選擇的定義：

（1）「安樂死」（Euthanasia）
在希臘的字根中安樂死意指「無痛苦的死亡」，長年來一直受到廣泛的爭議，是針對不治之症的患者提供最小痛苦的致死方式。
若非病患的意志下所進行（Involuntary euthanasia），基本上在世界各國都被視為謀殺。

安樂死又分為兩類：主動安樂死是指由他人為病患注射致死藥物，進而提前結束生命；被動安樂死是指由他人協助病患停止維生設備或是停止給予治療藥物，以提前結束生命。

瑞士是全世界最早法定允許安樂死的國家，在1941 年便已通過相關法案，不過，瑞士的安樂死僅限非醫師執行，本質上比較接近被動安樂死，透過中止病患的維生系統或是停止服用具有療效的藥物而達成生命的提早結束，法律上並沒有允許主動提供藥物或注射以加速病患死亡。

目前立法允許執行安樂死的國家包含有荷蘭、比利時、盧森堡、瑞士與美國的奧勒岡州、華盛頓州與蒙大拿州，德國屬於有條件的允許被動安樂死。

（2）醫師協助自殺（Physician-assisted suicide）
醫師協助自殺與安樂死有個根本的差異，基本上，醫師協助自殺是醫病在溝通之後，確認是病患在這個情況下唯一的選擇，經由醫師協助安排，或是準備相關致死藥物，由病患本人執行最後的動作；安樂死則是醫師從頭到尾都親自執行相關的過程。美國的研究曾經指出，高達57% 的醫師曾遇病患主動要求協助其提早結束生命。

（3）安寧緩和照護（Palliative care）
安寧緩和照護是目前普遍為世界所支持的臨終照護模式。治療方式以不延長病患的瀕死期為目標，但也不加速死亡為原則，以提升患者在有限時間內的生活品質。而安寧緩和照護的方式多半需要透過跨領域的整合團隊進行，除了醫師與護理師之外，還需要心理師、社工師、志工與宗教師，甚至於另類治療的治療師，除了減輕患者的痛苦外，同時也希望減緩家屬的心理創傷及負擔。

台灣目前未准許安樂死和醫助自殺，而是積極推動安寧緩和醫療。目前末期病患轉介安寧緩和照護的時間過晚，以至於安寧緩和照護的目標難以彰顯。並且採取將末期病患集中於安寧病房，並非國際安寧融合式照護的主流，因為各科病人都會有面臨末期照護的需要，而將末期病患集中可能會中斷了病患與醫師的醫病關係，且接手的醫師對於病患了解有限，需要在很短的互動時間裡建立關係。
採融合式照護需要透過教育，讓每個科醫師都具備相對應的照護知識，再搭配專家會診共同照護，讓更多有需要的病患能得到生命末期的生活品質。

用預立醫療主動計劃（ACP）減少無效醫療的折磨

在台灣，僅約15% 的末期病患預立生前醫囑或是健康照護決策代理人，協助醫師與家屬在病患生命末期的時候做最好的決定，也是造成目前安寧緩和醫療落實的障礙，因為當病患已無法言語或突然間病情惡化時，醫療團隊與家屬常常無法做最好的決策。

近年醫界大力推動「預立醫療自主計畫」（Advance care planning，簡稱ACP），即在自己清醒的時候決定萬一遭遇無法回復的重病或生命末期時，選擇什麼樣的醫療處置，並與家人作完整的溝通後，預立書面紀錄，自己的意願與醫師溝通，確保人生落幕時是自己所期望的形式，以防急迫時刻，家人不知所措而為難。
因為當人面臨生命末期的時候，所需要的醫療決策不僅僅只是插管或呼吸器等等，還包含有心臟按摩、電擊，以及給予急救藥物，這些都還屬於急救的範疇。末期病患還有很多無效醫療的議題必須思考，包括抗生素、一般性的藥物、輸血乃至於灌食，這些治療若已無法改變病患疾病的本質，都可能只是在延長死亡前的痛
苦，必須與醫療團隊好好討論。

高齡者面對死亡的心態與準備便需要及早規劃，因為長者的死亡經驗會深刻的影響家中其他成員，也會影響他們往後的人生與自己死亡的選擇，告別之前，我們應做好這些準備：

● 正面看待人生無法避免的死亡，預做規劃以及心理準備每個人終歸一死，正向的積極因應可能發生的未來，能盡量達到病人與家人之間的圓滿，減低對於死亡的恐懼。

● 依照個人的年齡與健康狀況設定照護目標，避免無效醫療無效醫療攸關高齡者的健康照護與生活品質，而無效醫療的情境也並非僅發生於生命末期，必須要依照個人生命歷程的狀態評估健康照護的準則，並非單純的依循成年人的治療準則。愈是高齡或是愈接近生命末期，醫療模式的預測就愈不精準，這時候的照
護必須仰賴全人照護的原則來設定目標。

● 及早思考並與家人討論「預立醫療自主計畫」，以備不時之需在做末期照護時，最困難的是當病患狀況危急，病患與家屬無法快速決定照護方向，而醫療團隊也囿於情況危急無法完整解釋病況，在慌亂的情況之下往往無法做出理想的決定，所以，每個人都應該要思索自己在突發事件或是疾病逐漸加重的情況之下最偏
好的治療模式，並且與家人充分討論，形成共識，以因應各種不同的狀況之下的緊急照護需求，讓醫病與家屬都有所依循。

以「終活」面對老後，以「零死」處理死後每年六、七月畢業季，日本街頭都會出現求職的年輕男女，他們為了將踏入社會，積極參加「就活」（日語「求職活動」）。同時間，與他們擦身而過的白髮長者們，則會淡然笑著說：「他們參加就活，我要參加終活。」終活成為日本超高齡社會最熱門的話題。

所謂「終活」，便是為生命臨終前所做的準備，從葬禮形式、安葬地點，遺照、遺囑、臨終醫療的規畫。「愈是健康的時候，愈要提早考慮終活，不要給兒女造成困擾」，是日本老人們普遍存在的想法。

日本甚至因而出現新興的行業「終活諮商師」。還有旅行業者把終活包裝成旅行團，行程中有專業人士指導遺言撰寫、遺產分配，在美景前讓專業攝影師拍下笑容最自然的遺照。

「死亡就像櫻花謝了，但生命也有滿開時」，周希諴醫師說，這句話就是日本人面對死亡的態度，他們的生命教育不僅是一門課程，也成為一種文化，從電影議題可看出端倪，不論是《東京鐵塔：老媽和我，有時還有老爸》、《送行者》或《多桑的待辦事項》，都觸及如何面對死亡。

（註1）生命如四季，無法一直停留在最燦爛的春天，但不同季節、有不同感受，為生命累積厚度與深度。在無可避免進入隆冬之前，要為自己備妥過冬的衣物，讓生命到最後都有溫度，便是善終的意
義。而臨終的醫療選擇或往生安排，便是那件為自己準備的冬衣。
準備永不會早，因為沒有人可以避免那天的來到。