為什麼醫院管理者不給醫師更多裁量權去拒開止痛劑？
找藥解癮行為的氾濫，使急診醫師在面對病人宣稱自己痛得要命，並說除了Percoset 或Vicodin 這兩種上癮的止痛藥外，堅稱對其他止痛藥過敏，這讓醫師陷入進退兩難的處境。 疼痛和過敏不能直接觀察，因此無法確定病人是否說謊。況且，就算醫師有辦法識破謊言，但區分找藥解癮的人和真正痛苦的病人還是要花時間，這些時間本來可以用在幫助更需要緊急醫療的人身上。
拒開止痛劑給明顯找藥解癮的人，無疑會讓一些急診醫師心安，知道自己沒有助長危險的麻醉藥癮。但仍有理由懷疑，至少對一些醫師而言，這種心安未必能促成夠強的執行動機。首先，找藥解癮的人被一個醫師拒絕後，大可換個時間或換個醫院再試運氣。反正下一個醫師會給他藥，你又何必自找麻煩拒絕他？
總之，急診醫師似乎困在一個囚徒困境，每個醫師的優勢策略是開止痛劑給每個開口索藥的人，但這麼容易取得麻醉藥是變相支持藥癮，鼓勵愈來愈多找藥的人湧進每一間急診室，結果人人受害。
病患滿意度的反向誘因
為什麼醫院管理者不給醫師更多裁量權去拒開止痛劑？首先，沒有人希望犯錯，不幫真正疼痛的人止痛，尤其在興訟成風的時代，「疼痛和受苦」都會成為索賠的理由。其次，醫院不喜歡有不滿意的病患。如今醫院到處張貼的「我們致力提供完美服務」海報不只是裝飾品。醫院迫切希望與競爭者區隔，以吸引有利可圖的「目標明確購物者」，他們可以挑選的醫院很多。而顧客滿意度排名提供最容易和最明顯的區隔方法。
持平而論，醫院管理者相當執迷於提高他們在普瑞斯甘尼醫院排行榜的排名，而且有很好理由：醫院高階主管的紅利通常與普瑞斯甘尼評分綁在一起，因此許多急診醫師的薪資取決於普瑞斯甘尼評價並非巧合。甚至，根據《急診醫師月刊》（Emergency Physicians Monthly）的「白袍值班室」（WhiteCoat’s Call Room）部落格2009 年12 月做的急診醫師問卷調查，「每8 名答卷者中有將近1 人會因為病人滿意度分數低而工作不保。」
醫師對這些誘因的自然反應是更加努力滿足病人。乍看之下，這似乎是好事。畢竟，更高的病人滿意度表面看來確實與更好的照護品質正相關。然而，只因為更高的病人滿意度在統計上與更好的照護品質相關，不表示提高病人滿意度的行動，也必然提高照護品質。
喚起領導力
在美國，每年急診室的看診次數與誤用或濫用處方藥有關者超過百萬人次。最理想的做法是讓醫院利用這些地方幫助藥癮者戒除藥癮。遺憾的是，如前所述，一旦醫院認清一味重視「滿足」急診病患的愚蠢，並放手讓急診醫師提供最佳可能照護，急診室生態系統的自然策略演化是趨向強硬，而非變得寬大。然而，在正確領導下，醫院能夠超越自己，改變賽局，不只拒絕給麻醉藥，還應提供必要的資訊和資源，增進藥癮者對藥癮的控制能力。例如，耶魯急診室的醫師已率先示範一個「審查、短期干預和轉診治療」（SBIRT）計劃，提供「行為治療給濫用藥物和從事危險飲酒行為的急診室病人。這特別重要⋯⋯因為嗑藥、酗酒問題是可預防的疾病和傷害的頭號肇因。」只要我們有決心，廣泛實施SBIRT 之類的計劃，可以成為對抗藥癮和酒癮問題的一個重要轉捩點。
〈本文選自全書 李幸臻 整理〉
作者：
大衛．麥克亞當斯David McAdams
杜克大學（Duke University）商學院教授，他是一位重要的學者、受歡迎的老師和賽局理論企業顧問。他與妻子和兒女住在北卡羅來納州杜倫市。
書名：賽局意識
出版：天下雜誌
目錄：
各界推薦
導讀：賽局意識帶來的食安對策 王道一
自序：用賽局策略改變人生
前言：培養賽局意識，掌握未來
第1部 取得優勢策略的6種工具
第一章 創造誘因，讓對手許下承諾
Airbnb在房客入住1天之後才付費，給予房客有機會確認屋主按承諾提供如實的住宿條件。只要能改變對手的策略或得失，你就能讓對手許下承諾，做你希望他們做的事。
關鍵概念1：行動時機
第二章 引入管制，改變參賽者的利益得失
菸商寧願遊說政府執行香菸廣告禁令，避開菸商間的囚犯困境，不但減少訴訟費用，還因此增加營收。其實政府可以利用管制或撥款來創造市場誘因，促使企業投入改善窮人生活的商業活動。
關鍵概念2：策略演化
第三章 合併或共謀，增加集體利益
De Beers藉由收購新鑽，壟斷鑽石供給，創造鑽石保值的形象。藉由合併與共謀策略，可以整合集體利益，脫離商業競爭的囚徒困境。
關鍵概念3：均衡
第四章 威脅報復，嚇阻對手行動
冷戰時期面對蘇聯的核武威脅，美國威脅只要蘇聯有動作就會跟進，進而達到恐怖平衡，避開玉石俱焚的囚徒困境。在商場上面對死對頭公司的流血殺價威脅，也可以採取同樣的行動。
第五章 建立信任，贏得更多交易機會
賓士、保時捷車廠藉由推出原廠保證，讓二手車價格變高，避開消費者懷疑車子品質而開出低價，車商只拿到低利潤的囚徒困境。當交易雙方有信任，可以做出可靠的承諾，就能夠開啟新的交易機會。
第六章 培養關係，促成合作
修車師傅、牙醫和餐廳希望顧客能再次光顧，會對熟客提供優惠服務，鞏固雙方的關係，避開只交易一次，雙方互不信任的囚徒困境。
結論：如何脫離囚徒困境
第二部 扭轉情勢的賽局贏家
案例1 比價網站的便宜陷阱
比價網站上看到的大部分產品價格都相同，因為零售商會在其他人打折的時候快速跟進打折，這使得每個零售商都避免率先降價，掉入一起殺價的囚徒困境，但消費者卻討不到便宜，這是好是壞？
案例2 鱈魚的滅絕危機
急速冷凍技術發明後，漁獲可以運送到世界各地而不敗壞，導致漁產需求大增，每個漁民盡可能多捕魚，卻因為過度捕撈造成魚源崩跌，陷入囚犯困局，只有透過管制，才有機會解決這個問題。
案例3房仲的「專業」建議
經濟學家發現，賣方的房仲為了快速成交賺取佣金，會說服屋主開出低價吸引買家。但如果賣自己的房子，卻會花更多時間賣出更高的價格。要讓房仲與屋主的利益一致，也許該修改銷售契約。
案例4壅塞的急診室困境
急診室人滿為患是大問題，但有些求診的人卻只是想要解決藥癮的人，而醫院透過病人滿意度問卷來提高服務品質，卻因此讓醫師不願得罪病人，開出麻醉藥給藥癮者。還好，醫院可以改變這個賽局。
案例5拉抬eBay信譽的方法
在拍賣網站上，買賣雙方的信譽會影響交易意願，所以兩方都有動機製造信譽優良的表象，但這很容易產生糾紛，要保護買家防止賣家詐欺、保護賣家防止買家勒索，拍賣網站可以有很多種做法。
案例6 抗藥性大鬥法
濫用抗生素產生的細菌抗藥性問題，已經讓全球防疫出現警訊，這是公共衛生界的嚴峻賽局，透過感染、傳播與治療三個賽局眼光，人類能戰勝細菌嗎？
後記：賽局意識的勝利
誌謝
各章附注
