熟練的人，往往比新手更容易發生失誤。為什麼呢？因為失誤常常來自不專心。由於太熟練了，技巧嫻熟的專家往往依賴下意識的自動化行為。新手則必須花上相當大的工夫，有意識地集中注意力，相對上反而失誤較少。
不小心犯的錯，不是人為過失的唯一類型。有時，人們在知情的情況下故意冒風險。當結果是正面的，他們往往得到獎賞；當結果是負面的，他們可能會受到懲罰。但是，我們如何看待這些故意違反規範的行為？在對人為過失的研究中，它們往往被忽略，但在意外事故的文獻裡，它們是重要的成分。
有意的違規在許多意外事故中有重要的角色。它的定義是明知故犯地違反程序和規定。它們為什麼會發生？說老實話，我們幾乎每一個人都曾經有意地違反法律、規則，以及我們自己的理智判斷。你開車曾經超速嗎？曾經在雨中或下雪時開得太快了點？即使私底下覺得自己有欠考慮，還是答應去做一些危險的行為？
在許多行業中，規則制定的方式是基於符合法律的條文，而不是對工作內容的真正理解。因此，如果照著規則做，工作是無法完成的。你是否曾撬開鎖著的門？睡眠不足，仍然開車？即使你生病了還是去上班（因此把病傳染給別人）？
例行性的明知故犯是當違規的情形已經太頻繁，讓人習以為常了。情境性的違規是因為碰到特殊情況（例如，因為沒有其他車子經過，而且我遲到了，所以我闖了紅燈）。在某些情況下，唯一能完成一件事的方式是違反規則或程序。
造成違規的一個重要原因是不適當的規則，它不僅造成違規，甚至鼓勵違規。有時候不違規事情做不了；更糟糕的是當員工認為違規是必要的，而且因此完成工作，他們往往會得到嘉獎。這種做法當然會在不知不覺中獎勵違規，而且樹立不正確的榜樣。
雖然有意的違規是過失的一種形式，具有組織性和社會性，也很重要，但在這裡探討的人為過失是無意的失誤；蓄意侵犯，顧名思義，是有意偏離行為準則，帶有風險以及潛在的危害。
兩種類型的過失：失誤和錯誤
許多年前，英國心理學家里森和我提出了一種人為過失的分類法。我們將人為過失劃分為兩大類：失誤和錯誤。這種分類法在理論與實務兩方面都被證明是有價值的，在工業和航空事故，還有醫療過失等不同領域中受到廣泛應用。
過失、失誤和錯誤的定義
人為過失的定義就是任何偏離「適當」的行為。特別指出「適當」是因為在許多情況下，什麼行為是適當的並不清楚，或者事後才能決定。儘管如此，過失的定義指的是偏離普遍能接受的正確或適當行為。
過失是所有不適當、不正確行為的總稱，其中分為兩類：失誤（slips）和錯誤（mistakes），現在讓我們來詳細談談這些類別和它們的影響。
失誤
失誤是當一個人打算做一個動作，結果做了別的動作。被執行的動作和原來想做的動作不一致。
失誤主要有兩大類：行動性失誤和記憶性失誤。行動性失誤是進行了錯誤的行動。記憶性失誤是因為記憶有問題，所以預定的動作沒有完成，或是沒有對結果進行評估。根據失誤的成
因，可以對行動性和記憶性失誤再進一步分類。
行動性失誤的例子：我在咖啡裡放了一些牛奶，然後把咖啡杯放到冰箱裡去。這是個動作是正確的，但是搞錯了對象。
記憶性失誤的例子：我做完晚飯之後忘了關瓦斯爐。
錯誤
錯誤有三大類：規則性、知識性和記憶性錯誤。在規則性錯誤裡，一個人對情況的了解是正確的，但是因為遵循了錯誤的規則，所以做了錯誤的行動。在知識性錯誤裡，因為知識不足或
錯誤有三大類：規則性、知識性和記憶性錯誤。在規則性錯誤裡，一個人對情況的了解是正確的，但是因為遵循了錯誤的規則，所以做了錯誤的行動。在知識性錯誤裡，因為知識不足或
者知識有誤，所以對問題產生錯誤的認識。記憶性錯誤往往是因為忘掉了目的、計畫，或評估的階段。其中有兩項錯誤導致了1983年，加拿大航空143號班機，波音767緊急迫降事故。
知識性錯誤的例子：燃油重量錯以磅來計算，而非以公斤計算。
記憶性錯誤的例子：機械師因為分心，而未能完全排除故障。
過失和行動
錯誤通常是因為設定了不正確的目標或計畫，或無法正確地比較預期和結果，是一種高層次的認知問題。失誤發生在行動，或者在解釋行動結果時，是較低層次的行為問題。記憶的缺失可能發生在任何階段之間的轉換。在這些點上發生記憶缺失，行動週期的進行便停止了，所以原本的動作無法繼續下去。
失誤是由於下意識的行動途中被擋住了，錯誤則出在意識的思考。讓我們能有創意及洞察力，能從似乎不相關的事物裡看到關連性，能從不完全的證據裡看到事情的真相，這種心理歷程同樣也會導致錯誤。我們從少量的資訊了解情形的類化能力，對我們面對新的情況有極大的幫助。但是有時候我們類化得太快，把新的情況誤判為一個已知的情境，而結果兩者之間存在顯著的差異，這可能會導致無法補救的錯誤。
失誤的各種分類
一位同事有一天開車去上班。在路上，他發覺自己忘了公事包，所以掉頭回家去拿。到家，他停了車，熄火，並解開他的錶帶。是的，他的錶帶，而不是安全帶。
這個故事包含一個記憶性失誤和一個行動性失誤。忘了帶公事包是記憶性失誤，而解開手錶的錶帶是個行動性失誤，是一個記述類似和擷取失誤的組合。
大多數日常生活中犯的錯是失誤。打算做一個動作，結果發現自己做了另一個動作。當一個人清楚明確地告訴你某件事，你卻「聽到」完全不同的內容。對失誤的研究等於是日常過失的心理學研究，也就是佛洛伊德（Sigmund Freud）所謂的「日常生活的精神病理學」。佛洛伊德認為失誤含有潛在、晦暗的精神含義，然而大部分的失誤都能用簡單的心理機制來解釋。
失誤有一種有趣而矛盾的特性：熟練的人，往往比新手更容易發生失誤。為什麼呢？因為失誤常常來自不專心。由於太熟練了，技巧嫻熟的專家往往依賴下意識的自動化行為。新手則必須花上相當大的工夫，有意識地集中注意力，相對上反而失誤較少。
有一些失誤來自行動的相似性，或者是某些因事件而自動觸發的動作。有時候，我們的思維和行動可能會誤導我們，結果做了原來意想不到的行動。根據它們發生的理由，行動失誤可以分成不同的類型。其中三種和設計最相關的是：
‧擷取性失誤（capture slips）
‧記述類似的失誤（description-similarity slips）
‧模式的失誤（mode-error slips）
‧擷取性失誤（capture slips）
‧記述類似的失誤（description-similarity slips）
‧模式的失誤（mode-error slips）
擷取性失誤
我在用影印機時，算著我印了幾頁。結果我發現自己是這麼算的：「1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、Jack、Queen、King」，因為我最近常打撲克牌。
擷取性失誤是指經常做、或最近才做的行動忽然取代了此刻想要做的行動；它「擷取」了行動的執行。擷取性的失誤發生的條件是要有兩個行動，兩者之間有一部分的順序相同，而且人對其中一個行動比另一個熟悉得多。在做完相同的部分之後，只要在這個時候稍微一分心，就會順著熟悉的行動序列做了本來沒打算做的事，而另一個行動（本來想做的事）就被忽略了。因此，擷取失誤在某方面來說，是一種記憶性失誤，很少有不熟悉的行動擷取熟悉行動的例子。有趣的是，經驗豐富的人比新手更常發生擷取失誤，一部分是因為熟練的人的動作都已經自動化了，所以偏離預定的動作時，不太會注意到。
設計者必須避免起始程序過於相似，而從中間開始分歧的程序設計。越有經驗的人，越有可能犯擷取失誤。如果可能的話，行動的順序在一開始就要有所區別。
記述類似的失誤
我以前的一個學生說他有一天慢跑完回到家中，脫下他汗濕的衣服，捲成一團變成顆球，想把它投進洗衣籃裡。結果他投進了馬桶裡。（這不是因為他瞄得不準；洗衣籃和馬桶是在不同的房間裡。）
在記述類似的失誤中，錯的原因是目標很類似，而心理上對目標的描述過於含糊，而不是行動有錯。人很難分辨正確的硬幣圖樣，因為他們的心理描述不包含區別類似硬幣的足夠線索。這種情形在我們累了、有壓力、無法專注或心理負荷過重的時候尤其容易發生。因為洗衣籃和馬桶都是個容器，加上慢跑回來太過興奮，如果心理描述的目標不夠明確（例如說，「一個能裝東西的東西」），便可能會觸發失誤。
大多數的東西不需要精確的描述，只要足以區分不同對象就夠了。當情形一改變，一般情況下夠清楚的描述可能就不夠了，因為現在有好幾個對象符合這個不精確的描述。記述類似的失誤是對錯誤的對象執行了正確的動作，而對象之間相似的程度愈大，失誤的可能性愈高。同樣地，出現的對象愈多，愈不容易區別，也愈有可能失誤。
設計者必須讓不同功能的控制器有明顯差異，容易分別。一長排看起來一模一樣的開關或顯示器很容易導致記述類似的失誤。在飛機駕駛艙的設計中，許多控制器應該有不同的形狀，使它們容易分辨：控制引擎的油門桿和控制襟翼的桿子（看起來可能像一片機翼）就明顯不同，而起落架的控制器（可能像一個輪子）又不一樣。
記憶缺失的失誤
由記憶引起的過失是常見的。考慮下列的例子：
‧影印一份文件，印完之後把印好的副本帶走了，正本卻留在影印機裡。
‧把孩子給忘了。這個失誤有數不清的例子，例如開車旅行時把孩子忘在休息站，或是買東西時忘在百貨公司的更衣室裡，或是一個沒經驗的媽媽，把她一個月大的嬰兒搞丟了，只好向警方求助。
‧搞丟了一支筆，因為你把它拿出來寫東西，然後放下來去做了些別的事（也許是收好你的皮包，拿起剛買的東西，或跟推銷員說說話），在同時筆就被遺忘了。也有相反的例子：向別人借了一支筆，使用完之後順手放進你的口袋或包包裡（「順手」也是一種擷取性失誤）。
‧用提款卡從自動提款機領錢之後，沒有取回卡片就走開了。因為這種錯誤太頻繁，很多提款機加入了一個強制機能：卡片必須先拿出來，才能拿到現金。當然啦，你也可能拿了卡片忘了拿走現金，但這比較不可能，因為領錢是使用提款機的目的，而很少人會忘了這個目的。
記憶的缺失是過失的常見原因。它們可以導致好幾種失誤或錯誤：無法完成所有的行動步驟，重複某些步驟，忘記一個動作的結果，或忘記行動的目標或計畫，因而導致行動停止。
大多數記憶缺失的直接原因是干擾：在決定行動和完成行動之間，因為其他事件的干預，而打斷了行動。這樣的干擾常常是因為機器的操作方式有太多步驟，使得我們的工作記憶負荷過重。
有幾種方法可以防止記憶缺失的失誤。一種是盡量減少步驟，另一種是對尚未完成的步驟提供明顯的提醒。一個很好的方法是利用強制性機能， 例如自動提款機為了防止你將卡片忘在機器裡，會要求先將銀行卡收回去，然後再送出你所領的錢。以筆的例子來說，解決的方法是讓筆不能被拿走，例如共用的筆常常用根繩子連在桌上。並不是所有記憶性失誤都有簡單的解決方式。在許多情況下，如果干擾來自系統之外，設計者不見得能控制。
模式的失誤
當一個裝置有數種狀態，而相同的控制器在不同的狀態下具有不同的含義，我們稱這種狀態為「模式」。如果功能比控制器的數目多，也就是說，同一個控制器在不同模式裡有不同意義的時候，模式的失誤是一定會發生的。當我們在機器上添加越來越多的功能，模式的失誤很難避免。
你曾經使用家裡的影音系統時開錯或關錯機器嗎？如果你家裡用一個遙控器控制好幾部機器，模式的失誤常常讓人感到挫折。在工業界，操作者以為系統正設定在某一種模式裡，而事實上它卻在另外一種模式裡，這種失誤引起的混淆曾經造成嚴重的事故和生命損失。
用一個單一的控制器操縱不同的功能，藉此節省成本和空間，是很有誘惑力的想法。假設有十種不同的功能，如果用十個獨立的旋鈕或開關，這會需要相當大的空間並增加額外的成本，看起來也非常複雜。與其如此，為什麼不就用兩個控制器，一個選擇功能，另一個用來設定功能？雖然這種設計顯得相當簡單、易於使用，其實是以簡單的外表掩飾了底層的複雜性。操作者必須清楚知道當下的模式，正在操作的是哪一種功能。不幸的是，隨處可見的模式失誤證明這個假設並不成立。是的，如果我選擇了一個模式，然後立即調整，就不容易混淆。但是，如果我選擇了模式，然後受到其他事件干擾，我會不會混淆？或是系統停留在選擇的模式裡的時間過長？又或者如下面會討論到的空中巴士客機意外裡，兩種模式在控制器和功能上太過相似，使得模式失誤難以發現？有時候使用模式是不得已的，例如需要控制許多功能，卻又只有一個顯示器和有限的空間。不論如何，模式是一種常見的失誤原因。
電子鬧鐘往往使用相同的控制器和顯示器來設定目前日期和時間，及鬧鐘該響的時間，而很多人因此設錯時間。如果使用12小時制（分上下午），人很容易將鬧鐘設在早上七點鐘，結果發現晚上七點鬧鐘響了。用「上午」和「下午」區分時間常常發生這種問題，因此，有許多國家都使用24小時的時間規範（北美、澳洲、印度和一些亞洲國家都還是用12小時制）。多功能的手錶有類似的問題，而這是不得已的，因為手錶只有很少的空間能用來控制和顯示功能。模式被應用在大多數的電腦程式、我們的手機，以及民航機的自動控制系統上。一些嚴重的飛航事故可以歸咎於模式的失誤，尤其是飛航自動控制系統，多半使用大量而複雜的模式。隨著汽車變得越來越複雜，儀表板要控制駕駛、空調、娛樂、導航，模式的應用會越來越普遍，而問題也就無所不在。
模式的失誤實際上是設計的錯誤。如果設備不能明確地顯示當下的模式，模式失誤特別容易發生。如果使用者心裡必須要記住目前設定的模式，這個記憶可能被許多事情干擾。設計者必須盡量避免使用模式，但是如果一定要用，設備必須很明確地顯示當前的模式，減少使用者的記憶負擔，而設計上也必須彌補干擾造成的影響。
作者：
唐納‧諾曼（Donald A. Norman）
曾被美國《商業周刊》選為全球最具影響力設計師之一，兼具教授、企業高階主管與顧問的身分，工程學加上心理學的雙重背景，讓他在需要同時應用社會科學、行為科學的新興設計領域，貢獻卓著。
諾曼是國際知名的心理學家與當代認知心理學應用先驅，也是美國國家藝術與科學院院士，美國電腦學會（ACM）、美國心理學會（APA）、認知科學學會會士，並於2006年獲頒富蘭克林獎章（Benjamin Franklin Medal）。是加州大學聖地牙哥分校認知科學與心理學榮譽教授，也在哈佛大學、西北大學和南韓的KAIST任教過，並曾擔任惠普公司、卡汀線上大學（UNEXT公司）高階主管，及蘋果電腦公司先進技術中心副總裁，1998年創立Nielsen Norman Group，從事電腦與人機界面設計顧問工作，致力於協助發展理性與感性並重的產品及服務。諾曼博士著作等身，包括認知心理學經典教材Memory and Attention、Learning and Memory和《情感@設計》、《設計&未來生活》、《設計&日常生活》（遠流）、The Invisible Computer以及User Centered System等書。
個人網頁：http://www.jnd.org
出版：遠流
書名：設計的心理學（增訂新版）
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