為何健保署實施的DRGs對你我如此重要？DRGs支付制度的完整中文名稱是「診斷關聯群」，是一種新的健保支付制度，早在2010年，已經有部分疾病納入DRGs支付制度規範下，例如婦科、骨科、耳鼻喉科等，只要住院、開刀都會受影響。但因為它控制的是醫院的費用，病人根本不會知道自己正受這制度影響，甚至已經實行2年多了，還有許多民眾搞不清什麼是DRGs。
為控制預算
病不見得能一次醫好
曾在外商壽險公司擔任壽險顧問的王小姐，去年因為膽結石，進行了一次膽囊切除手術；手術後，醫生告知她的家人，膽管似乎有發炎現象，必須要觀察一陣子，但住院3天後，還有黃疸症狀的她，在醫生的說服下出院了。
「我的傷口部位就是隱隱作痛，那種痛不是傷口的痛，而是有個地方不對勁；但醫生只不斷強調是一般傷口的痛，要我放輕鬆回家休息。」王小姐說。
手術後回家，疼痛卻讓王小姐無法入睡，終於在第3天再度到醫院掛急診。「這次我學聰明了，我直接告訴醫生請一次把我醫好，不管多少錢我都可以自費。」而這次她住了9天的醫院，終於把問題解決。
因為身在保險業，王小姐對DRGs支付制度所造成的影響並不陌生，但她也只能猜測，是不是受到DRGs一次只看一種病的預算控制，讓她必須受兩次苦？而肝膽腸的部分，還是在第3階段才會導入，難道醫院早一步執行了？這個問題，恐怕沒有醫護人員敢誠實說出答案。
其實，健保局規畫了DRGs支付制度依序導入的5大階段，從2010年開始，預計2014年全部完成；但因為醫界反彈聲浪過大，到現在才進行至第2階段。今年7月才剛實施的第2階段DRGs共計導入254項目，將循環系統、骨骼肌肉、妊娠生產與產褥期，以及男、女性生殖系統等疾病納入，影響層面相當廣泛。
健保缺口大
未來開源與節流制度必須並行
過去醫院和健保局的費用申報，是以實支實付的概念，醫生針對一個病人所做的治療和檢查，大多都能向健保局申請到補助。但長期下來，健保局不堪負荷，為讓健保制度走得更長久，健保局朝開源和節流兩大方向改善，開源的方法之一，就是實施二代健保；而節流方法之一，則是DRGs支付制度。
簡單來說，DRGs支付制度，是健保局根據醫院所提供過去的診斷經驗及費用支出，將疾病分組，要採取類似治療的分在同一組；在該組內，再依照病人的年齡、性別、有無併發症等細分，並給每組一個治療的預算上限。
只要超過這上限，多出的治療費用，醫院就要自行吸收。「這對於身上有多重疾病或者老人來說，如果要病得有尊嚴，醫療有品質，自己負擔的部分就可能會變多。」這位公立醫院醫生提到。
罹患複雜疾病的病人也有可能是醫院拒醫的對象。曾經發生過一個案例，一位鍾姓女大生，9歲即罹患脊椎側彎，原本已經向醫院預約住院開刀，不料出院日恰巧是7月1日DRGs第2階段實施日，卻臨時被院方取消手術。
當時，院方的說法是，第2階段DRGs上路，進行該項手術，健保給付有限，醫院還要多吸收10餘萬元，才建議患者暫緩手術。所幸，健保署後來緊急暫緩脊椎融合術等17項納入第2階段DRGs，鐘女才順利接受手術。
像鐘女的案例，病症複雜，若納入DRGs定額支付，醫院會評估醫治這位病人會不會「賠錢」，而病人若不想被醫院用奇怪的理由拒絕醫治，勢必得自費把病醫好。
未來看診只增不減
最好將風險轉嫁到保險
「未來，在DRGs支付制度慢慢導入下，想要有更好的住院、手術品質，並且把風險成功地轉嫁到保險上，每個人的醫療險規畫就顯得相當重要。」政大風險管理與保險系助理教授彭金隆強調。
尤其台灣慢慢步入老年化社會，未來大家看診需求只會增加不會減少，「把你現在每年的看診次數乘上10，大概就能預估你在60、70歲時的看診次數。」彭金隆說。
未來，在DRGs支付制度影響下，想要有更好的醫療品質，自費比率及額度會變得比現在多，除非你的口袋夠深能夠因應，否則就該把生病的風險轉嫁給醫療險。
政大商學院副院長、風險管理與保險系系主任王儷玲說，DRGs支付制度並不是讓你去買更多保險，但在新政策上路時，真的可以好好審視一下自己的保障有多少，是不是要做些調整，如此才能讓手上保單發揮最大效益，以因應未來的醫療環境。
二代健保新制對醫生與病人衝擊大
對醫院、醫生的3個影響
1. 複雜的疾病不看
在醫治一位病人預算有限情況下，醫院可能會開始篩選病人，複雜的病症不醫。
2. 只針對主要病症做檢查
為節省費用，醫生只會針對主要入院項目做檢查；如果要多做檢查，病人必須自費。
3. 縮減病患住院時間
病人住院多出來的成本，醫院要自行吸收，院方會希望縮短病人住院時間，或改為多次住院。
對病人的3個衝擊
1. 淪為醫療人球
如果你身上有多種疾病，你可能會變成人球，各大醫院拒收。或者一次只處理一種病，浪費很多時間。
2. 自費項目變多
想要有像以前一樣的醫療品質，接受較徹底的檢查，就須自費支出。
3. 未痊癒即提早出院
醫院為節省成本，可能將壓力轉嫁到醫生身上，影響醫療決策和行為。若要增加住院天數，就須自費。
1分鐘搞懂DRGs
DRGs（Diagnosis Related Groups）中文稱為「診斷關聯群」，是中央健保局主要參考美國醫療保險支付制度後，自行修訂後實施的一種健保支付制度。
此制度是根據醫院以往治療疾病的費用與經驗，將類似診斷或治療的疾病歸納為同一群組，再依性別、年齡、有無併發症等細分。健保局只給每一組固定治療金額給付，超出的費用必須由醫院自行吸收。
此制度的好處是可藉由制定上限，減少醫療資源的浪費，甚至醫院收治病況較簡單的患者時，會有獲利空間；但缺點是複雜病情的病人將可能超過此預算，醫院不見得願意醫治。
醫療支出暴增！
2012年每人醫療費用支出較17年前成長超過122％
平均每人每年醫療保健支出 單位：元
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1995 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
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17,971 |
34,757 |
35,630 |
37,375 |
38,246 |
39,073 |
39,973 |
自費支出提高！
相較11年前，自費支出增加11％
家庭自付費用占醫療保健支出比 單位：％
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2001 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
|
32.3 |
35.0 |
35.7 |
35.5 |
36.9 |
36.8 |
36.1 |
資料來源：衛生福利部
DRGs進程表
第1年→ 婦科、骨科、眼科、耳鼻喉科、心臟科等164項
第2年→ 循環系統、骨骼肌肉、妊娠生產、男性及女性生殖疾病
第3年（暫定）→ 眼、耳鼻喉、消化、肝膽胰臟、內分泌
第4年（暫定）→ 呼吸系統、腎尿道、骨髓、多重外傷
第5年（暫定）→ 神經、新生兒、血液、傳染疾病寄生蟲病、損傷中毒、燒傷
合計 1029項DRGs
若被趕出院
申訴電話：0800-030-598
DRGs實施後，出院病人再急診、再住院率卻有成長趨勢。為避免民眾住院時，被不合理要求出院，健保署也公布「6大不適當出院狀況」，以減少醫院不當趕病人出院的事件：
□ 1.出院前 24 小時內，脈搏、血壓、體溫、呼吸及意識狀況仍不穩定者。
□ 2.尚有病情或併發症未妥善控制者。
□ 3.傷口有嚴重感染、血腫或出血現象者。
□ 4.因排尿困難或有導尿管留置且病況不穩定者。
□ 5.因醫療需留置靜脈導管（包括需中央靜脈營養輸注、血液透析及化學治療導管），或置放各種手術引流管，未拔除者。
□ 6.其他經醫師專業認定，仍有必要住院治療者。
