月月繳保費 勞健保靠得住？ — 基礎保險給付＋醫療險 才能打造完整醫療保障

或許是連日工作量大增，又連續加班超時，讓王大吉身心俱疲，上班時間外出騎機車拜訪供應商的路途上，發生嚴重車禍。送醫急救後，因為身上有多處骨折，甚至傷及脊椎，有癱瘓之虞，醫生建議必須要長期住院治療，後續還需要進行長期復健。

正值中年的王大吉，太太同樣在連鎖餐廳工作，剛生產第2個小孩，原本產假結束後，就要返回工作崗位，但是王大吉車禍入院後，醫生建議需要長期療養。因此向公司申請半年育嬰假，以便照顧生病的先生和剛出生的小孩。

但是王大吉由於傷勢嚴重，多次進行手術、輸血，後續復健期間要添購輪椅或是輔助工具才能夠行動，甚至需要裝假牙，才能正常進食。為了分擔王太太的同時照顧幼兒，又要照顧病人的壓力，還聘請了夜間看護，讓王太太有時間能夠休息。

儘管事故發生後，公司有致贈慰問金，肇事者也有負擔部分醫療費用，但是由於傷病痊癒到復健，醫生評估至少3至6個月。這段期間累積可觀的住院醫療費用與聘請看護費用，以及薪資收入的減少，讓臥病在床的王大吉和醫院家庭兩頭燒的王太太都憂心不已。

突發狀況難預料 平日需知自身投保權益

「平時沒有妥善規畫，需要保險時，方知保太少。」富域理財規畫顧問總經理同時也是認證理財規畫顧問（CFP） 賴霓薽指出，不少人總是在面對突如其來的醫療開銷，才驚覺到自己的醫療保障並不夠用。像案例中的王大吉因為意外導致必須長期醫療，對於家庭經濟造成極大的影響，如果既有儲蓄不夠支應長期的醫療開銷，勢必要尋求醫療保險的給付幫忙。

其實，只要攤開薪資單，不難發現，我們幾乎每月都在繳交「保費」，也就是強制性的勞保與健保，這些費用都會直接從薪資裡扣除。這兩種保險，就是個人保險規畫中的「基礎保險」。健保是提供全民基礎醫療保障，而勞保的給付項目中，也有傷病給付，只要符合規定申請給付金額，也能減輕醫療費用的負擔。

因此了解基礎保險對於疾病傷殘的保障與給付內容差異後，再進一步規畫商業醫療險，就能夠打造完善醫療照護保障。

基礎保險1

全民健保：只提供醫療服務 沒有現金給付

全民健康屬於強制性保險，不論你有沒有工作，或者你是家庭主婦、已經退休的銀髮族群，都能受到健保的保障，因此也必須繳交健保費用。目前健保費率為4.91％，以王大吉每月薪資50,000元的投保金額來計算，每月至少繳交745元的一般保費。如果王大吉還有非固定薪資之外的業績獎金、租金收入、利息收入等，則還需要繳交「補充保費」。

不過，健保給付項目，對一般人而言，只有提供「醫療服務」，在就醫的過程裡，這些給付項目費用直接支付給醫療院所，不須讓民眾自行負擔。但是健保給付仍有諸多限制，像是住院病人最常見的「病房費差額」、醫師指示用藥、看護費用、醫療輔助器材等等，都不在健保給付項目內。

此外，自從政府為了避免醫療資源浪費，從2010年開始實施的「DRGs支付制度」，讓醫療院所對於健保資源的分配與使用更加謹慎，健保給付的項目逐項減少，或是給付內容縮水，因此會發生醫院要求病人自費的機會增加，甚至嚴重者，有些疾病尚未治癒，就被要求提前出院等問題。

DRGs支付制度適用的醫療科別項目預計用5年時間分批實施，2014年7月1日實施第二階段，未來醫療院所提供的服務與品質，都可能會受到新支付制度的箝制，而民眾如果希望有病痛時，能夠得到較佳醫療服務，恐怕都要自費負擔。

全民健保不給付部份，但商業保險給付

資料來源：中央健保局、各保險公司

基礎保險2

勞工保險傷病給付 補貼薪資損失

很多人以為勞工保險，只有保障日後不用工作的退休金，卻經常忽略勞工保險裡的「傷病給付」。勞保傷病給付的目的，是用來補貼勞工因為傷害或是疾病，需要住院診療期間，不能工作的薪資損失。而且不論是小病還是大病，只要因為生病住院不能工作，第4天起都可以申請。
 

而給付的金額 是從生病開始，以前6個月平均投保薪資的50％日薪乘上住院天數，一般傷病最多可以給付到半年。但如果是因為像王大吉一樣，因公意外造成的職業傷害，給付金額則是以是用生病開始，以前6個月平均投保薪資的70％日薪乘上住院天數，最多可以給付1年。

因此，如果王大吉的投保薪資為43,900元，住院1個月可以請領的傷病給付就有30,729元，對於醫療費用，不無小補。

請對假，才能申請傷病給付

不論是因為遭遇傷害、疾病或職業病住院，只要因為生病住院不能工作，進行治療，在不能工作的第4天起，沒有辦法拿到薪水，就可以請領傷病補助費。

由於前提是「因為生病沒有拿到原本的薪水」，生病住院請假時，就必須留意請假的假別：如果是全薪病假，不能申請。如果是半薪病假，因為「沒有」拿到原有薪資，薪資減半縮水了，所以可以申請。甚至如果是請特休、輪休、排休、彈性假、加班補休，勞保局開了方便門，這些假別是可以申請的。

自備保障

商業保險給付：提供更完整的醫療保障

不過，依照王大吉的治療期間所需醫療費用來看，看護費與病房差額費用1天至少花費3,000元，若再加上王太太每日往返醫院的交通費、購買輔助器具、營養食品的費用，對王家來說仍是筆不小負擔。

對於因為疾病或傷害需要長期住院治療的人來說，個人的醫療險理賠在這個亟需現金救難的階段裡，扮演協助度過經濟問題的角色。

一般醫療險商品，可以依照給付方式不同，粗略分為3大類型：

1.住院日額：若有住院，依照住院天數，理賠500元/日～5,000元/日不等；

2.住院手術：住院期間若有開刀，依手術等級領取理賠金額；

3.實支實付：依據實際醫療花費（繳費收據）理賠。
 

如果王大吉有投保個人醫療險，住院期間的費用，就可以申請住院日額給付金額，住院期間的手術也能夠得到基本理賠金額。如果他也有投保實支實付型醫療險，住院期間的病房差額費、購買的醫療輔助器材、醫師指定用藥等費用，只要有單據，就能夠提出實支實付的理賠申請，來補貼醫療雜費的開銷。

勞健保有給付缺口 需要個人保險來補強

保險制度的發想是一種「危險分攤」的概念，像是強制性的勞保與健保。一般大眾每月依照規定繳交保費，長時間累積下來，無形中也是一筆可觀的保險費用，但是由於收取的保費轉化為給付金額時，也是依照龐大的分母（全體受益人）去計算能夠給付的比率，著實不足以因應真正發生急難時，需要的醫療費用。

再加上，人往往總是在急難臨頭時，才會有「保險用到方恨少」的遺憾，尤其是當意外導致疾病、甚至可能失能，嚴重影響未來生活時，如果有足夠的醫療保障，就能夠不用擔心經濟問題，可以安心地對抗身體上的痛楚，積極休養，重新迎向未來。

因應健保制度改變，你該做的幾件事

- 讓身體更健康，以對抗大環境的變化

- 定期做身體健康檢查

- 定期檢視保單的保障內容是否足夠

- 不依賴健保，運用商業保險轉嫁不健康風險，享受更高品質醫療照護

- 提高住院日額：以支付病房差額、看護費用、收入中斷損失及其他支出。

- 提高實支實付型醫療險額度：以支付自負額、手術費、病房費差額、新型醫材與新型藥品等雜費自費項目。

- 加買手術醫療險：以支付住院或門診手術之龐大費用。

- 增加重大疾病險及癌症險等一次給付型醫療險，以應付龐大醫療費用及支應家庭開銷。