台灣人愛買保險，據保發中心最新統計，台灣2017年保險滲透率(保費占GDP比率)達21.31%，排行全球第一，且台灣平均每一個人有2.5張保單。然而，買保險最怕的就是申請理賠，卻遭到保險公司拒賠。為了避免認知差異，造成不必要的理賠糾紛，專家表示，民眾應瞭解以下關於理賠、投保等三件保險公司很少告訴你的事。
根據金融消費評議中心的統計資料，金融業中，以保險業最容易發生金融消費糾紛，就去(2018)年第三季最新統計數字來看，評議中心收到的申訴和申請評議案件，保險業占了超過8成，銀行業則占逾2成，期貨業僅占不到1成。
若進一步觀察民眾關注的壽險理賠爭議案件，發現最常見爭議依序為手術認定(12%)、理賠金額認定(11%)、投保時已患疾病或在妊娠中(11%)，以及必要性醫療(10%)等。
從事保險業務工作超過7年的劉小姐表示，對於手術的認定，保險公司主要依條款中的手術列表為準，但確實曾發生同樣的手術，因醫院和條款上的標註名稱不同，造成理賠金額的差異。
她就透露，當保戶確定動某項手術後，比較保險的做法，是詢問醫師該項手術是否有在保單條款的手術列表中，若有，會請醫師盡量照著條款中的名稱和定義來寫，以避免後續不必要的理賠糾紛。
一、扭傷和挫傷，理賠差很多？
「挫傷和扭傷，差一個字，理賠差很大。」公勝保經大晶華事業部資深經理尹詠茹說，挫傷通常是外力造成的身體傷害，一般意外傷害醫療險申請理賠上，爭議比較小；至於扭傷非外來因素，通常是自己去扭到，不符合意外險的定義，要保險公司理賠比較困難。
有業務員私下透露，曾有保戶嚴重扭傷，但知道「扭傷難理賠，挫傷才會賠」，所以要求醫師寫上挫傷，以便於向保險公司申請理賠。不過，尹詠茹強調，保戶還是要理性並誠實告知。
至於若是車禍碰撞導致的扭傷，磊山保經首都分行業務經理張若雯表示，只要能提出證明，例如交通事故聯單等，可證明是外力造成扭傷，保險公司還是可能會理賠。
二、服用安眠藥助眠，恐會拒保？
很多上班族工作壓力大、睡不好去看醫生，為了幫助睡眠，醫生通常會開助眠的藥物，但要特別留意的是，若有醫生開立安眠藥的紀錄，未來想要投保醫療類的保險，很有可能會遭到保險公司拒保。
張若雯說，安眠藥屬於精神科常用的治療藥物，有醫生開立藥物的紀錄，保險公司通常會比較謹慎，採取「暫時不承接」的態度，待觀察一陣子，才會重新評估是否要讓你核保通過。
三、吃東西咬斷牙齒，意外醫療險會賠？
「吃東西不小心咬斷牙齒，很多民眾都不知道可以申請意外醫療險理賠，」張若雯說，吃東西咬斷牙齒符合意外險認定的「外來性」，屬於外力造成的。因此，咬斷牙齒後所做的治療，包括換假牙等，只要有收據證明，都能申請意外醫療險的理賠。
其實，理賠容易產生糾紛，除了雙方認知不同之外，知不知情是理賠很大的關鍵。例如先天性疾病理賠上，尹詠茹說，先天性疾病是較為抽象的名詞，且不是保險法規定的法定除外責任，若保險公司想將先天性疾病，列為除外不保的項目，必須在保單條款上，名列不承保的先天性疾病具體名稱。
至於若保戶在不知情的狀況下，根據保險法第51條規定，保險公司就該理賠。舉例王先生的小孩出生後三個月，發現患有瓦登伯革氏症，若在發病前已經投保，依規定保險公司要負起理賠責任，除非保單條款中，有名列此先天性疾病項目除外不保，不然在保戶不知情狀況下，保險公司就要理賠。
整體而言，民眾若想避免與保險公司發生理賠糾紛，張若雯建議，投保時一定要看清楚保險條款，並留意要保書的告知範圍。
