不是保了就一定申請得到理賠 — 投保醫療險前一定要知道的4大糾紛

保險雲世代網站法務長、同時也是財團法人金融消費評議中心保險諮詢顧問陳忠興提到，醫療險理賠實務上第一大糾紛，就是等待期後，不久即罹患重病或癌症。

第1大糾紛

等待期後不久罹癌或重症

陳忠興進一步解釋，坊間銷售的重大疾病險或癌症險，有30日至90日的等待期，必須過了保單生效日起算的30日至90日後，罹患癌症或重大疾病才有理賠，「保戶在等待期過後沒多久，就檢查出罹患重病或癌症，容易被保險公司懷疑保戶沒有誠實告知病情，拒絕理賠，糾紛從此而來。」

磊山保經高級業務經理羅靜娟表示，一般來說，在投保後2年內罹患重病或癌症，保險公司會調閱保戶相關病歷，當然保戶也必須簽妥調閱病歷的同意書，保險公司才有權調閱；若保戶不願意簽同意書，理賠金的給付就有可能拖欠。

陳忠興提到，一次性給付的癌症險中，最容易發生糾紛的癌症，就是乳癌及子宮頸癌。女性從日常生活中有機會發現這兩個部位有異常，如有硬塊或異常出血，但沒先就診，反而先投保癌症險或重大疾病，過了等待期後才去看診，若罹癌確診，保險公司就會仔細調閱過去病歷。

若在投保前，或保單的等待期間，保戶曾有罹癌部位的就診紀錄，從醫院提供的病理摘要中也有寫上病症，更容易造成保險公司不理賠的依據。

羅靜娟表示，為避免相關糾紛，最好的方式就是誠實告知，並盡量在身體健康時投保；看診時，不要為了得到醫生更多的關愛，而刻意將病況講得更嚴重，這些都可能造成日後保險不理賠。

第2大糾紛

安寧病房、日間住院不見得理賠

第2大的醫療險糾紛，就是癌症的併發症及安寧病房的理賠。羅靜娟指出，有些癌症險保單條款中會清楚載明癌症引起的併發症，不見得能在癌症險得到理賠。而癌末病人會轉至安寧病房，但安寧病房卻不在某些壽險公司的癌症險理賠範圍。羅靜娟解釋，有些壽險公司認為，安寧病房主要是讓癌末病人走得有尊嚴，少了積極治療的醫療行為，不能算病房，所以不理賠病房費。

但安寧病房多是單人病房，健保補助少，住院1天要花3,000至5,000元，住院天數又難估算，如果癌症險不理賠安寧病房，保戶家人要負擔很重的醫療費。「但銷售DM上看不到這些，保戶只能主動詢問業務員。」羅靜娟強調。

除了重症的安寧病房住院理賠容易有爭議，一般疾病住院天數，也常因為少賠出院當天，或日間住院不算住院而有糾紛。陳忠興說，目前最有爭議的就是精神科治療的日間住院。

陳忠興解釋，罹患憂鬱症的患者，會在醫院要求下白天到醫院進行治療、上課，約6至8小時，晚上則讓患者回家，避免患者與家人、社會脫節太久，但日間住院並沒有完整的24小時。就算醫生在診斷證明書上註明日間住院日數，也不見得能理賠。

第3大糾紛

出院當天是否計入住院天數

陳忠興說，近年來因為日間住院能否理賠，保戶與壽險公司經常鬧上法庭，壽險公司敗訴居多，這是因早期的住院醫療險保單並沒有清楚對住院有定義，但也因為理賠案件增多，目前的住院醫療險，則對日間住院是否理賠有清楚的規範。

陳忠興提到，治療精神疾病可能長達3個月至6個月，有些甚至更久，住院醫療險1日若賠3,000元，3個月就必須理賠27萬元，對保險公司是很大的負擔，自然容易有糾紛。

除了精神疾病外，第三大糾紛，則是出院當天是否計入住院天數。羅靜娟說，因為出院當天有些壽險公司不算住院，所以並不計入理賠。

羅靜娟說，請醫生在診斷證明書上寫明住院天數共多少日，就能拿到完整的理賠。例如，10月1日住院、10月2日出院，診斷證明書上要寫明住院共2日。另外，有些癌症必須住院化療，羅靜娟也建議，診斷書上要寫清楚「連續住院日數」，才能拿到最完整理賠。

第4大糾紛

認定為手術還是門診處置

第4大理賠糾紛，則是手術或處置的認定。陳忠興表示，因為醫療進步，過去需要住院的手術，現在透過門診就能做到，患者不需要再住院。最明顯的案例就是尿道結石及腎結石手術，現在只要透過震波碎石，在門診就能進行，這就不是每張醫療險保單都能理賠。

陳忠興說，過去結石手術要住院，要經過手術麻醉、切割、縫合才能清除結石，但醫學科技進步，利用震波碎石機就能震碎結石，幾乎沒有傷口，也不見得要麻醉，被一些醫療險保單歸類為處置，門診手術不予理賠；而目前有理賠的保險公司，則是以融通理賠的方式。

什麼是融通理賠？

所謂「融通給付」也就是所有住院醫療險及手術險中的「協議給付」。這是因為醫療技術日新月異，常有新的術式出現，但並不會列入舊的保單條款中。因此，許多保險公司所採取的方式，就是在契約條款中，以「協議給付」的方式，將新術式比照舊術式的計價標準進行理賠。但要注意的是：有的保單並未在契約條款中註明「協議給付」這幾個字，有的則是依照健保相同給付點數辦理，保戶最好在購買或理賠前先行了解清楚。

羅靜娟表示，像切除大腸息肉，過去也要進手術房，現在只要門診電燒就可以，連麻醉都不用。羅靜娟提到，類似這種狀況，必須請醫生在診斷證明書上寫「手術息肉切除」，才有機會申請理賠。

羅靜娟說，業務員在銷售醫療險時，介紹的是廣告DM上的有利話術，但實際遇上理賠時，卻是依照保單條款作為依據，許多理賠的糾紛也由此產生。建議保戶在購買保單時，要將關鍵問題問清楚，避免日後發生醫療理賠糾紛。

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