個案二〉照顧品質誰把關？花30萬看護費 拍背抽痰不到位
台北的李小姐，前幾年先是照顧突然中風昏迷的父親，今年又照顧被檢查出腦瘤的先生，兩次都飽受找看護的壓力。「醫院人力不足是一個大問題，先生開刀前，在醫院做一些檢查，當時自理能力沒太大問題，晚上我們家屬回家睡覺，當晚護士就很不高興，隔天質問我們：『為何家屬不在？』說醫院晚上人力少，家屬或看護一定要有人在。」後來透過朋友介紹，找到一名男看護，雖然人不錯，但年紀已六十多歲，「像長輩一樣，不好意思讓他太勞累，花了錢請人照護，自己也沒多輕鬆。」
「像我爸爸當時氣切，醫院抽痰也由看護做（備註：依據《護理人員法》及《就業服務法》相關規定，只有護理師能做抽痰這類的侵入式醫療，若由看護執行被發現，將處以雇主罰鍰，看護也難辭其咎。）我們請了半年多的看護、花了三十多萬元，但常聽護理人員說看護很偷懶，沒認真拍背和抽痰，中途也因為看護請假，換過其他看護，很多照護細節也都沒有做好，我們擔心看不到的時候，爸爸不知道怎麼被對待？」
從這一南一北的案例發現，醫院普遍存在人力不足，將照顧病人工作委由家屬乃至於看護，但品質也難以控管的事實。
台灣多家醫院將照顧病人工作轉移給家屬或看護，在不把關品質下，病人風險增高。
「一對一看護」外包模式 醫院只管媒合、從中賺取佣金
《報導者》與立法委員吳玉琴辦公室進行「全台醫學中心看護大調查」，截至二○一八年九月，發現十九家醫學中心機構，有十三家由院方仲介看護、四家不涉入，另外長庚醫院則有代訓合作對象，代轉介但不抽佣。相對於歐美先進國家，由醫院全權負責病人照顧，維持醫療品質，台灣的住院照護只能說做半套。病家不但要負擔一天兩千元以上的看護費，有的醫院還從中平均抽佣三％至五％。但是，看護的專業訓練和把關目前皆毫無規範，這塊台灣醫院裡的照護黑洞，不僅影響醫療品質，也損及病家的權益。
這份針對全國十九家規模最大、醫療人力配置及健保給付等級最高的醫學中心調查，可看出各醫院在照護服務水準的差異。此外，三總、北榮連負責醫院內部護理庶務工作的「護佐」，也採外包制度。
在護理收費調查上，中部普遍最高、北部次之、南部稍低，二十四小時全日看護方面，中榮、中國附醫仲介的看護定價都在二四○○元；台大、北榮、國泰、亞東等醫院為二二○○元；成大、高雄長庚稍低為二○○○元。
看護巿場嚴重供不應求，隨時都可能調漲。在調查進行的過程中，成大也在十月起由二○○○元調漲至二二○○元。至於半天十二小時行情，多在一二○○元至一四○○元，不過也有醫院根本沒有仲介半天看護，因為簽約的看護公司「沒有人做半天」的服務。
調查中發現，醫院平均向仲介公司收取三％至五％的佣金，作為管理費或訓練費，或是以「租借辦公室」收取租金，而這筆錢通常由仲介公司向看護和照服員收取一○％的佣金中支付。
其中，萬芳、新光及馬偕收取五％佣金；國泰、亞東醫院為三％上下。成大、高榮是向廠商收取辦公室租金，有些則是以「義務回饋班」的方式「人力抽成」，像北榮每個月仲介滿二十五個班次，看護公司須提供一．三二個義務班作為回饋，台大則是三％佣金加上一％的回饋班。有些醫院十分敏感，如高醫即不願提供佣金相關資料。
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台大看護「把關」有制度 要求完訓證明、進行技術測驗
目前醫院媒合「一對一看護」既無規範、也無標準，醫院任何作法都「沒有違反規定」。無論有沒有證書、有沒有受訓，都可以從事看護或照服員工作。調查中也發現，多數醫院僅要求有照服員結訓證明即可，不要求必須有執照，甚至院內護佐外包的三總，也僅要求在加護病房的護佐須有照服員證照，一般病房則不必。
其中，台大醫院在「一對一看護」品質把關較有制度，該院目前有契約合作的看護公司有三家。台大要求照服員具備完訓證明，並須進行職前訓練及技術測驗，得標的三％回饋金，除了用在聘任院內媒合工作的兩名員工薪資，其中四○％也回饋給照服員和廠商，如未違約、且提供班次多的公司，可減免管理費，若碰到不好顧的病人，也會額外獎勵看護；此外，廠商也提供一％的回饋班，給沒有能力聘請照服員的家屬。
台大護理部表示，如果家屬有照顧上的問題，會先找單位護理長，而台大也會啟動關懷小組了解狀況，如果很明確是照服員的缺失，廠商也有相對應的善後機制。
雖然，醫院和外包看護公司的合約多半都訂有「罰則」，但若發現看護有不當的狀況，也只能通報給廠商後扣罰、記點。不過真因照護不當、引發醫療糾紛，醫院卻會強調，「看護不是本院員工」。
此次調查發現，經由醫院為病家媒合照服員或看護的，僅五到八成，仍有不少的住院病家自請看護，或由家人看護，這潛藏著更大的危機，一般人未經專業的訓練，而自請看護的體系裡，也發現未經訓練的逃逸移工，這都形成醫院整體照顧品質的黑洞。
但住院照護就是醫療工作的核心，病人存活或預後，關鍵往往就在照護品質。一名醫學中心年輕護理人員透露，醫院裡半夜發生病人跌倒的事件司空見慣，「我遇過一個爸爸生病，由兒子輪流照顧，兒子們白天要上班，爸爸半夜想上廁所，但不好意思叫兒子起床，半夜護理人員少，也不敢按求救鈴，後來跌了一跤，腦出血就走了……。」
由美、英、德、瑞士、西班牙及比利時等國學者，合作的歐洲全責照護比較研究即顯示，有專業執照的護理人員比例愈高，愈能降低住院的死亡率。在歐洲每二十五名病患，平均由六名照服員照顧，通常其中的四位是專業護理師，但只要由一位非護理人員取代護理師，死亡率將提高二一％，可見照護工作的專業性。更不要說，完全沒有受過訓練者加入照護工作，風險有多大。
台大醫院感染科主任陳宜君直指，照護好壞當然和病人的恢復狀況有關，「翻身、拍背做不好，褥瘡就出來，拍痰拍得不好、肺炎發燒不會退。」醫院合約廠商提供的看護和照服員，多少還是有相關訓練，家屬自己照護病人的問題更大，「他們沒有任何訓練背景，醫護人員教了一個、下次來又換一個，昨天是哥哥、今天是弟弟。」感染科病房的感控監測很嚴格，「我們也發現過有流感的院內感染，查一查就發現是家屬帶來的，病人自己也承認：『是，我家人有點感冒。』」這些都形成醫院更大的感控壓力，甚至無形的教育成本。
此外，陪病和外院看護進入醫院，不僅成為院內感染的大麻煩，本身也是遭感染的高風險群。二○○三年，台灣SARS疫情蔓延，台北市立和平醫院爆發院內感染，其中兩位看護及四位家屬不幸染病身亡，而看護工和洗衣工因為跨院接案，也成為「活動傳染源」。
照服員供不應求，病患家屬要請半日看護，難上加難。
家屬當護佐「台灣獨有」 進出頻繁恐染病、院方也頭痛
當時擔任醫策會副執行長的周照芳，陪同美國疾病管制局三名感控專家參觀台灣多家醫院，美國專家好奇「台灣病房怎麼那麼多人？」周照芳不好意思地說，「都是家屬或看護，因為台灣一直都把家屬當成Nurse Aid（護理佐理員）來用。」聽得美國專家頻搖頭。
在台灣醫院負責院內感控的單位，壓力和挑戰極大。以台大為例，現在每天住院病患大約兩千多人，員工有八千多人，再加上看護、家屬、探病訪客，每天有一萬多人進出。陳宜君說：「非常可怕！」她指出， 進出的人密集，而且台灣都是中央空調，在國外較不傾向大型醫院讓人員那麼集中，在動線規畫上分棟、設立門禁管制，盡量減少人與人的接觸，避免院內感染的發生。
七十九歲的周照芳，SARS後全力推動醫院「全責照護」，她認為台灣應該朝向美國是由醫院直接聘用護理佐理員（護佐），協助護理師完成病患生活照顧的工作。「病患進到醫院就是醫院的責任！」周照芳感嘆，愈來愈多民眾無法負擔沉重的看護費用，同時外來看護也造成內部管理及照護品質的問題，醫院不能再把照顧工作丟給家屬，或要病家花錢去請看護。
照護黑洞〉台灣少子化社會 「住院孤兒」變多
SARS之後，「全責照護」的聲浪極高，但隨著疫情快速阻斷後、船過水無痕。如今台灣社會面對不可能「快速控制」的高齡海嘯、少子化、老老共居與青貧世代，住院照護公共政策的迫切性和壓力，更甚SARS當年。「『住院孤兒』會愈來愈多！」民間監督健保聯盟發言人滕西華提出警訊。她指出，高齡化和少子化，愈來愈多「沒有家人」的人，住院只能仰賴看護，如果醫院不能全責照護，丟給病家自理，一來費用難以承受，二來也沒有保障。
少子化的社會，將來能照顧病人的家屬不多，加上看護費用沉重，恐成社會難題。
盼台灣推動「全責照護」 統一管理訓練、紓解病家壓力
陪病、請看護成為當今台灣社會「跨階級」、「跨族群」面臨的「難題」。《報導者》此次採訪過程中，不僅是一般民眾，甚至專家學者、民意代表，幾乎每個人都曾有請看護的切身之痛。談及全責照護政策，即使在其他醫療和健保政策多有不同意見的醫院協會、醫改團體，這次卻都罕見一致表示：「要快點來做（全責照護）！」
台灣私立醫療院所協會祕書長吳明彥，兩年前遇到父親胰臟瘤壓迫膽管住院，光看護費付了七萬元。長年為醫院機構發聲的他都坦言，「全責照護是台灣醫療的漏洞，照服員應該納入醫院正式人力，由醫院管理可以訓練得更好，如果照顧發生什麼問題，責任也能由醫院扛下。不要說歐美國家，和我們鄰近的香港、新加坡醫院都實行全責照護，台灣也要趕上。」
長期關注老齡和長照問題的吳玉琴直指，目前一對一日薪高、照服員又不一定需要訓練認證，照服員不願進到機構裡，「這樣太浪費長照人力了！」她認為，醫院推動全責照護，至少可以在人力配比上，紓解病家一對一自請看護的需求，同時也能提升醫院照護品質。
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翻轉關鍵〉全責照護人力 應納入「護病比」
護理人力不足，其實是醫院看護和照服員外包，無法建立全責照護的主因。目前醫院評鑑雖然要求各級醫院需要達到一定的「護病比」（Nurse–Patient Ratios），但不同病房有不同的標準。醫院「全日護病比」計算方式為：醫院床位數×占床率×三÷每日三班護理人員的總人數，醫學中心為一比九、區域醫院為一比十二。實際上，許多護病比只是「醫院評鑑日」的人力，日夜班人力配比差距大，一名醫學中心護理人員透露，在一般病房，白班護病比在一比六，但夜班就要一比十八，所以沒有家屬或看護，護理人員根本顧不來。
儘管護理人力不足，是全世界共同面臨的困境，但台灣連最高標準的醫學中心一比九護病比，仍高於日本的一比七，以及美國、澳洲的一比五。要真正達到醫院全責照護的品質要求，病房照服員與病床比，應該要達到一比三或一比四的目標。衛福部前政務次長李玉春指出，日本全責照護施行得也很晚，他們在護病比改革時就一併納入考量，台灣現在既然要推動護病比立法，也應該為全責照護做準備，「我們可參考日本的作法。」
「有多少錢、才能做多少事！」護理師護士公會全聯會理事長高靖秋直言，全責照護的立意良善，但不能事事都和國外比，必須思考看看美國的醫療費用多少，而台灣的醫療費用又是多少？
健保支出明年破七千億 財務持續惡化，恐調漲健保費
明年健保總額協商出爐，健保總支出將首度破七千億元，健保署近日不斷釋放推動分級醫療、雲端病歷，盼能節流，但也表示「若財務持續惡化，就得提高健保費率」，為健保費可能調漲埋下伏筆。
滕西華、吳明彥認為，比起近來健保陸續新增昂貴的C肝新樂和免疫療法，以呼應特定病友的需求，「住院照護是每個人都將受益，更應納入考量。」滕西華根據二○一七年健保給付資料分析，國人全年住院人數為一九四萬五千人、平均每人住一．七二件，平均每件住院天數為九．五五日計算，估計國人一年住院看護費用規模，高達六六一億元，目前都由民眾負擔，壓力沉重。
李玉春和滕西華另提到，如果明年健保真有調漲保費的壓力和需求，那麼把全責照護納入健保，值得討論。李玉春指出，如果在家裡可以得到長照服務的補助，沒有理由住院時要自己花錢聘看護。全責照護納入健保講了那麼多年， 現在已經到了 「非常重要」的時期，「這其實是很好的時機，如果要調整保費，不如向民眾好好說明， 費率再增加一點， 就可以把全責照護納進來，讓民眾知道可以買到更好的服務。」
「照護給付」民眾補差額 提列醫療費用減稅、減輕負擔
滕西華認為，如果以差額負擔、配合保費合理調漲，值得各界凝聚共識，「如果這塊（照護）由健保給付、民眾差額負擔的好處在於，健保費有弱勢補助機制，低收入戶可以減免，但現在大家住院要自己請看護，看護是每天收現金的、經濟不好的人也不可能會少收；另外，看護費用若納入健保還可提列醫療費用減稅，亦可考慮納入年度住院負擔上限，不讓住院支出過於龐大。」
滕西華依據健保支付標準裡，非侵入性的沐浴、冷熱敷等護理給付標準計算，醫院施行全責照護，平均一天一床成本約一五○○元，如果民眾每日差額負擔五○○元，一年健保約支出三一五億元，全民可省五○四億元住院看護支出；每日差額負擔七○○元，一年健保約支出二五二億元，全民可省四四一億元住院看護支出。健保多出來的支出若反映在保費上，民眾每月平均增加四十多元到一百多元的保費即可涵蓋。
吳明彥則支持由醫院評鑑或醫院人力設置標準之中，納入全責照護的人力標準，先要求醫院去做、由病人自費，會比現在一對一請看護成本低。
醫療改革基金會董事劉梅君認為，全責照護可分階段規畫，如先針對某一部分的病人優先實施，再將其他範圍慢慢涵蓋進來，也許就不會遭遇較大的反彈。「考量華人社會注重孝道，病患由醫院全責照護，陪病文化是否就能逐漸改善，這需要時間慢慢改變。」
但在台灣的醫療體系裡，將照護責任外包的真相，換來的是民眾沉重的照顧負荷，這已是現在主政者不能迴避的問題。
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