20210402編按：台鐵太魯閣408次列車今天上午行經花蓮大清水隧道時，遭滑落邊坡的工程車撞及，導致六節車廂出軌，並且造成逾50人死亡、100多人受傷，是37年來台鐵傷亡最慘重的行車事故。
2018年10月，台鐵普悠瑪6432次列車在蘇澳出軌，造成18人死亡、200多人受傷，震驚全國。
2020年10月，國家運輸安全委員會公布「普悠瑪事故補強報告」，提出了18項改善建議，其中三大重點就是「未落實與建立SOP」、「內部管理疏失」，以及「安全管理系統不足」。
十月二十二日，國民黨立委魯明哲在立院追問，五月十九日台鐵成功站四十四公分斷軌事件，台鐵內部回報是否確實？站在立法院的交通部台灣鐵路管理局（下簡稱台鐵）局長張政源緩緩道出，司機員通過斷軌處，發現異常時有回報車站，車站派人查看，「同仁回報說，目測覺得是三十公分，接到電話的人聽成三、四公分，這是誤報。」
此言一出引發各界譁然，原來一三三年歷史的「百年老店」台鐵，事件通報確認流程居然如此草率。事實上，委員會於十月十九日，國家運輸安全委員會（下簡稱運安會）才公布「普悠瑪事故補強報告」，提出十八項改善建議，其中三大重點為：「未落實與建立SOP」、「內部管理疏失」、「安全管理系統不足」。
細節不改 管理淪紙上談兵
從斷軌事件可看出，發生於二○一八年，造成十八死、二九一傷的普悠瑪事故，才滿兩周年，台鐵的組織與心態卻沒在這兩年記取教訓，螺絲依舊未拴緊。
運安會報告指出，台鐵列車發生狀況，司機與調度員的無線電通聯對話均未使用通訊標準用語、未正確複誦及確認安全指示。台灣鐵道暨國土規劃學會指出，「通報數字『三十』、『一八』時，只要改為軍中用語『三洞』、『么八』，就可避免錯誤，但台鐵連這種細節都沒改，究竟還有多少營運風險未被發現？」
國土規劃學會認為，事故後，台鐵甚至成立「營運安全處」後，要以專責單位督導、考核營運，但若各單位不配合，甚至至今仍未標準化無線電用語，顯然管理與改善的口號，只淪為「紙上談兵」。
事實上，台鐵不斷強調，行政院列管「台鐵總體檢報告」改善的一四四項改善事項，已完成一一四項，甚至今年統計至八月的三九二件行車異常事件，比去年同期的四五八件，降低十四．四一％。
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