1月2日的早上，機號933的空軍黑鷹直升機在山區飛行、前往蘇澳；8點06分48秒，獲得塔台許可，爬升至4,000呎。同時，直升機逐漸進入雲層，失去能見度。接著在機艙內的對話，從頭到尾不到十秒鐘：
副駕駛跟正駕駛說：「教官高度」。
三秒後，塔台向直升機呼叫：「請問預計抵達蘇澳時間」。
過了不到一秒，副駕駛：「教官現在高度」。
一秒後，正駕駛：「知道」。
過了兩秒半，正駕駛向塔台呼叫：「阿 預計抵達蘇澳」。
再一秒，不明聲響。
再一秒，錄音終止。
根據國防部公佈的數據，在這十秒，直升機離地面的距離從381呎掉到87呎，喪失了294呎（約90公尺的高度）。十秒之後，在上午8點07分01秒，黑鷹撞山。十三人在機上、其中八人殉職。
隨著總統大選的結束、疫情的延燒，三個月前的這場意外已被逐漸淡忘。過去三個月，受難人員獲追贈勳章，國防部召開「初步調查報告」記者會，相關人員的懲處確定，紀念碑也在昨日落成。黑鷹事件看似落幕。
許多人希望放下過去。但是，我們必須記取教訓。
2014年阿帕契直升機在霧中直撞民宅；2018年2月另一架黑鷹直升機在蘭嶼墜海，六人喪生；2018年6月F-16戰機撞山，飛行員殉職；這次的黑鷹失事造成八人罹難。飛安事件頻繁發生，幾乎每一次都付出重大的代價：軍人的犧牲、家庭的破碎。現在是政府嚴肅面對系統性問題的時候——深入檢討人員訓練以及組織文化。
▋必須面對的問題
2月15日公布的初步調查報告中，國防部將失事歸因於「環境及人因複合因素」。空軍司令部督察長在記者會上表示：飛行員以合格的方式操作飛機，在「發生地形以及天候的因素」後，操作「不及應變而發生遺憾的意外」。
但這樣的檢討報告並沒有回應人們最關心的問題：姑且不論事後的應變與搜救，這一場意外突顯了哪些制度上的缺陷？我們該如何降低意外再度發生的機率？
許多疑問，必然有紀錄可以回答。國防部雖然沒有法律義務對外公開，但若以開放和透明的態度來說明，將提升社會對國軍的信任、回應對國軍的期許。我們也希望立法院儘早要求國防部針對黑鷹事件進行專案報告。全社會——包括每一位軍人——都應該得到更完整的交代。
1️⃣ 成軍過程中的訓練標準
台灣的UH-60M黑鷹直升機分屬三個不同單位。陸軍航特部（陸航）採購的六十架黑鷹裡，其中十五架在2016年移撥給內政部空中勤務總隊（空總）；另有十五架在2017年起，分批移交給空軍救護隊，取代服勤三十多年的S-70C藍海鷗直升機（黑鷹的前身）。而這次失事的直升機是在空軍救護隊的編制下。
陸航與空總在成軍階段都有派學員到美國；也分別聘請由美國退役飛行員組成的「技協小組」來台，協助「飛行」與「後勤維持」的訓練，為期兩年。
空總飛行員的赴美《完訓心得報告》指出：「美方對於系統認識、試講、試教之能力要求甚高⋯對於每一步驟之進行與處置，均要求機組員須正確並提前告知，前後艙之任何行動均在互相掌握與知悉下綿密進行，由其機內外空域視察⋯系統監控與安全視線交叉互補⋯等飛行中潛在危機的掌握，每次飛行後之歸詢檢討由美籍教官講評飛行狀況，並分析缺點或改進建議⋯」。
空軍救護隊為何沒有比照辦理相關訓練？空軍救護隊接裝時的受訓課程，跟陸軍與空總在美國的受訓內容，有什麼不同？接機的兩年多來，空軍救護隊有沒有參考美國「技協小組」給陸航與空總的結案報告？若有，參考了哪些訓練內容、又做了哪些改進？
國防部官員在2月的記者會解釋：空軍救護隊「已經成軍，在沒有問題的情況下，我們都會恢復到常態的訓練」。之前的訓練與「常態訓練」有何不同呢？
2️⃣ 模擬機的訓練
模擬機是飛行員訓練不可或缺的一環：在地面上安全地演練各種緊急狀況的應變處置，例如直升機進入雲層或能見度下降而無法目視地面時，從「目視飛行」轉換為「儀器飛行」的標準程序與操作。
空總受訓人員《完訓心得報告》的第一項建議便是「持續模擬機訓練之必要性」。他們的報告說明：「對黑鷹機種之認知，咸知模擬機訓練的重要性，尤其是緊急程序發現的徵候與處置，與儀器訓練及自動化飛行操作，許多情況無法使用實體機訓練，除安全考量外，仍需高額成本與風險顧慮。唯有建立模擬機定期精進課程，獲得專業師資與硬體方能提升人員素質且增進信心與能力」。
在2月的記者會上，國防部官員表示，失事的兩位駕駛去年分別操作了四次模擬機，而最後一次則是在意外發生前的一個月。不過，在民視記者葉郁甫的追問之下，國防部也坦言：兩位飛行官先前所操作的是藍海鷗模擬機；而最近一次到新社營區操作黑鷹模擬機，是在去年三月，距離失事已達十個月之久。
據瞭解，陸航在新社建置了兩套黑鷹模擬機，每週分配固定時間給空總以及空軍救護隊的飛行員。按照陸航的內部規定，黑鷹模擬機的訓練必須達到每季三架次的標準，每架次約莫兩小時。空軍救護隊應該說明：空軍飛行員的標準是多少架次與時數？在事件發生之前，飛行員接受模擬機的訓練頻率為何？藍海鷗跟黑鷹模擬機的訓練內容和操作系統是否有所不同？這次的意外之後，空軍救護隊又做了什麼調整？
3️⃣ 國軍的組織文化
最難以克服的挑戰，或許是國軍嚴明的階級制度與管理文化。
一位現役直升機飛行員和我們表達：「最大的問題是文化的問題 。過於僵化的階級制度，或許才是這次事件的主因。訓練面向的問題絕對比文化層面容易解決，但是文化不去改變，再嚴謹的訓練都沒有用。」
根據聯合報記者程嘉文的報導分析，直升機即使進入雲層，只要將高度拉升，並及時轉為「儀器飛行」，也許就不致於撞山。然而，選擇爬升高度後再下降所要耗費的時間，就有可能延誤參謀總長的行程——為了如期達成長官交付的任務，時間壓力或許是駕駛決定維持目視飛行的原因之一。
另外，當駕駛發生空間迷向或判斷失準的狀況，另一位駕駛理應可以要求接桿協助處置。在失事前的最後十秒，雲霧極有可能已覆蓋下來、影響能見度，導致無法掌握離地情況。國防部在記者會所公佈的數據顯示，當時直升機非常接近地面，副駕駛兩度提醒高度，正駕駛雖回答「知道」，飛機高度不但沒有爬升，反倒持續下降。軍中的飛行員提出一個疑問：「是否代表當時正駕駛已經產生空間迷向？副駕駛在此時是否應適時接手操作？」正副駕駛之間的階級落差是否也影響當時應處方式？
實情是否如此，目前的公開資訊（並不包括機艙內的完整錄音檔）無法證實，但也提醒了我們，階級文化也是事件的潛在因素。
我們一直強調，應受檢討的是制度，不是個人；無論駕駛、空軍或國防部，都不該是被責難的對象。我們必須協助國軍改善組織文化，容許下屬做決策的空間——正確的判斷，不應該受到官階高低的影響。
▋紀念碑的意義
昨日，八位殉職軍人的紀念碑正式落成。
也許，面對悲劇，「不追究」被視為一種寬容、或對受難者家屬的體貼。但既有的問題不容擱置，因為各個環節所牽涉的，可能是國軍弟兄姊妹的生命安全。我們必須嚴肅思考所有可能因決策而造成的遺憾，並誠實檢討體制內長期習慣的形式主義。
我們認為，記取沉痛的經驗，勇於改變現狀，才是展現對國軍英烈的尊重。
我們期待，政府向每一位持續為國家效力賣命的飛行員以及軍士官兵承諾：國軍從此時此刻，一切將有所不同。
