「我坦白告訴他，最多四、五年後還是要面對（洗腎），但至少這段時間不用2天挨一針，生活品質會好非常多。」董淳武解釋，一般醫師都會盡力延緩病患洗腎，只是看診時間通常很有限，結果未必盡如人意，「這個病人之前的診斷也不能說有錯，我也是有藥師、衛教師整個團隊幫忙，才能找出原因。」
目前，全國共有9萬多名洗腎病患，類似病例，勢必經常在台灣各個角落發生。這並不罕見的故事，卻實實在在地反映出台灣醫療當下面臨的挑戰：不是每位慢性病患都能幸運遇見有耐心的醫療團隊，接受最妥善的照護。
知名公衛學者艾曼紐（Ezekiel Emanuel）在今年6月出版的新書《Which Country Has the World’s Best Health Care？》（哪個國家擁有最好的醫療體系）中，雖認為台灣擁有全球「第一級」（Top tier）醫療體系，卻也點出明顯缺陷：「台灣病患與醫師的交流非常有限，因為醫師看病速度太快⋯⋯，缺乏長期連貫的照護體系。」
危機一》醫療品質堪慮 滿意度雖高 但評比輸日、韓、星
權威醫學期刊《刺胳針》（The Lancet），2017、2018年兩度發表全球醫療照護品質調查排名，在這項連續進行25年、範圍涵蓋195個國家的研究中，台灣兩年排名分居全球第45、第34，均落後日本、韓國、新加坡；與鄰國相較，台灣表現較差的項目包括慢性腎臟病、糖尿病、高血壓心臟病、腦血管疾病等。
國民平均餘命，也常被用來評估各國醫療水準。2019年，台灣國民平均餘命80.9歲，較1995年的75歲延長5.9年。但同一段期間，韓國國民平均餘命由73.8歲延長至83歲，明顯優於台灣。
「健保的黃金時代已經過去，我們可以發現，台灣的醫療正在逐漸走下坡。」看著這些數據，前中央健保局總經理張鴻仁悲觀地評論。
張鴻仁的觀點，乍聽之下頗令人震驚，畢竟20多年來，台灣民眾對全民健保的滿意度穩定上升，2019年已高達89.7％，國際間更屢屢將台灣健保制度視為典範，但幾項客觀數據也不會說謊，這中間，是不是有什麼誤會？
「評估醫療品質的尺不只一把。我們必須承認，台灣醫療技術在很多領域都非常先進，但也有可以進步的地方。」台北榮民總醫院醫務企管部主任李偉強以平常心看待各類研究指標，但他更想強調的觀念是：健保雖與醫療密切相關，但並不「等於」醫療。
要理解健保與醫療關係，並釐清兩者是否同時面臨危機？必須從健保的核心價值談起。
「全民健保最重要的目的，是避免『因病而貧』。」張鴻仁指出，實施單一保險人且強制納保的全民健保，是為落實「醫療平權」，讓生於台灣的每一個人，擁有相同的就醫權利。
緊扣著「醫療平權」價值，健保制度的最上位目標，一向是促進就醫的公平性與可近性，而非提升醫療水準；但實務運作上，健保署為了讓有限資源產生最大效益，仍會運用身為「單一買家」的談判優勢，要求特約醫療機構維持、甚至提升服務品質。
「台灣民眾可以自由就醫，覺得哪一家好，就到哪裡看，所以醫院之間的競爭很激烈。但不論公、私立醫院，都是用健保規定的同一個價錢提供服務，要競爭，只能從品質下手。」李偉強認為，「健保確實提升了台灣的醫療品質，25年後回頭看，實施健保依舊是非常正確的決定。」
一項非常正確、且滿意度超高的公共政策，為什麼被曾經的主事者判定「過了黃金時代」？理由，其實也是讓健保成功的元素：控制成本。
危機二》財務缺口擴大 人口老化與慢性病 是重中之重
根據最新統計，健保財務收支連續3年入不敷出，安全準備金水位持續下降，預計明年底就將低於1.5個月保費支出的警戒線。衛福部長陳時中繼5月首度拋出調漲健保費率構想後，10月初又公開表示健保財務已到了臨界點，呼籲國人以「投資」角度看待健保費調漲，畢竟「沒有投資就沒有健康」。
全民健保的財務壓力，來自保費收入趕不上快速膨脹的醫療支出。人口高齡化，是醫療需求增加的主要原因。
1996年，65歲以上老人占全民健保投保人口8.2％、花掉28.2％健保費用；到了2019年，老人已達15.1％，使用38.7％健保費，況且1996年健保支出僅2229億元，2019年已超過7千億元，絕對數字變化相當可觀。
人口老化，直接導致慢性病盛行率提高。2019年，慢性病醫療費用占健保總支出近3分之1，其中慢性腎臟病治療的給付金額是新台幣533億元，高居所有疾病之首。隨著人口持續老化，慢性病支出成長的趨勢難以逆轉。
理想狀態下，只要收入隨開銷同步增加，健保財務就能維持動態平衡，偏偏現實狀況不是這麼一回事。
「政府從民國70幾年開始規畫全民健保制度，當時是以每年6％以上的經濟成長為基礎。但這幾年平均經濟成長只有2％到3％，而且作為保費主力的中產階級薪資幾乎沒動，財務結構和30年前已經有很大差別。」首任中央健保局總經理葉金川分析健保財務缺口持續擴大的原因。
葉金川的觀點，可以藉國際比較獲得佐證。2018年，台灣的經常性醫療保健支出（CHE）占總體GDP（國內生產毛額）的6.1％，OECD（經濟合作暨發展組織）會員國多數都在10％上下，日本是10.9％、韓國8.1％，台灣在先進國家當中明顯偏低。
若回溯20年，台灣1998年的經常性醫療保健支出占GDP4.8％，同年日本與韓國的數字分別為6.6％與3.7％。對照2018年比率可以發現，這段期間台灣的醫療支出成長速度不但不及日本，更遭韓國超車。
腎臟科醫師董淳武秉持著「能不洗腎就不洗腎」的原則，願意多花時間了解病患飲食與生活習慣，延緩腎功能惡化速度。（攝影／陳弘岱）
隨著人口高齡化，與慢性病相關的急重症醫療支出，對健保造成龐大的財務壓力。（攝影／陳永錚）
危機三》醫院衝量超載 血汗醫護付出1元 只能領到8毛5
健保在開辦第一天就已替每項醫療服務定價，醫院依提供服務總量，定期請領費用。但「做多少領多少」的制度，可能引導醫院「衝量」，使申報金額超過健保可支配經費，健保署因此在2002年全面實施「總額預算」，無論當年全國提供多少醫療服務，醫療機構分配到的費用都不會超過總額大餅。
總額制度，是台灣比日、韓等國，更能有效控制醫療保健支出的關鍵；但在醫療需求因人口老化而激增的時代，「量入為出」的總額制，等於壓低醫療服務的單位價格。
一位不願具名的醫學中心管理者指出，官方公布的健保「點值」，近年雖然都維持在一點兌新台幣0.9元以上，但這是因為健保署各區業務組每季結算時，如果發現點值過低，會先要求服務量較大的醫療機構按比例「攤扣」（扣除）申報點數，讓點值回升，「醫護人員每做一塊錢，領到的可能只有85折，等於要做得更多，才能獲得原來收入。」他說。
「品質與成本就像翹翹板兩端，醫院必須努力維持平衡，在總額制度下必須不斷cost down、同時又想追求品質，唯一的方法是提升『經營效率』，結果就形成『血汗醫院』。」李偉強分析。
翻閱醫療機構應健保署要求公布的財報，確實能看出醫療機構的經營困境。2018年，全國19家醫學中心當中有10家的醫務本業出現赤字，其中林口長庚醫院在醫務本業上，更大虧3.9億元。
「台灣只用6.1％GDP，創造出這麼好的醫療品質，是靠醫護人員的犧牲奉獻，但社會能期待這種情況永遠存在嗎？我們能永遠要求醫護人員基於使命感，沒日沒夜付出嗎？」長庚醫院行政中心副總執行長蘇輝成質問。
在台灣，醫院並非營利事業，為何仍須考慮獲利？理由非常簡單：醫療技術的進展，來自設備更新與人員教育訓練，這些，都需要持續不斷地投資。
「醫療品質要好，一定要有先進的硬體設施。醫院買了先進的設備，也不代表醫師立刻會用，還要花錢送他們到外面上課學習，把新技術帶回來。」專業是胃腸肝膽科的李偉強舉例，他30多年前讀醫學院時，還沒有電腦斷層、核磁共振這些檢驗科技，與他同輩的醫師都是在執業期間持續進修獲取新知。
當醫院在品質與成本的翹翹板上，朝控制成本端傾斜時，不僅難以精進技術，連既有的醫療水準都可能受損，使用價格較低的醫材，就是不容易被一般民眾發現的「節流」方式。
衛福部屏東醫院心臟血管外科醫師吳欣岱舉例，執行開心手術前，醫師會在病患的冠狀動脈注入心肌麻痺液，讓心跳暫停。為避免不慎傷害細小血管，造成主動脈剝離等嚴重後果，市面上有種質地較軟、便於醫師完成任務的拋棄式灌注管，但這項要價較高的醫材在台灣已近乎絕跡，醫院為控制成本，多改用另一種質地較硬、可重複消毒使用的產品。
「用硬的管子（手術）還是可以做，只是醫師心理壓力會變高，手術時間也會拉長。」吳欣岱說。
「因為對成本斤斤計較，有些醫院會想盡辦法讓感染科、急診科、神經內科，這類健保給付不敷成本的『賠錢科別』少做一點或是縮編，這在平常時候看不出影響，但爆發傳染病疫情或意外事件時，醫療能量恐怕不堪負荷。」一位區域醫院主管也憂心地說。
由此可見，健保開辦25年後，危機已迫在眉睫：人口老化造成健保收支失衡，健保署為維持「就醫公平性」（讓人人看得起病），只能藉總額預算壓抑醫療服務價格；但這方法長期而言，將對醫院經營、醫護人員待遇，甚至醫療品質產生負面影響，且徵兆已逐漸顯現。
近年門診與住院病患人次持續上升，醫院經常出現大排長龍景象，但2018年，全國19家醫學中心逾半數醫務本業呈現虧損。（攝影／陳永錚）
這回 民意不再順時中 健保費漲不漲？ 僅3成6支持
陳時中顯然看見了病灶，才提出調漲健保費的處方。但下一個問題是，該怎麼調，才能解決困境？
根據衛福部2017年底發表的最新版《全民健保精算報告》評估，若想維持財務平衡，2021年費率應由現行的4.69％調為5.69％，調幅21％，但這樣調整只能維持3年，此後每3年還得再調漲13％。
精算報告可以只考慮數字，政策則須兼顧社會現實。全民健保開辦25年來，僅兩度調升費率，且調幅皆不及1個百分點，再加上目前《全民健康保險法》明定6％的費率上限，精算報告的財務平衡，實務上並不可行。
《今周刊》8月中委託波仕特線上市調網進行調查，也僅有36.5％受訪民眾支持調高健保費率，42.2％反對。反對者的前兩大理由是「應先解決浪費再調費率」，以及「先從醫療產業不合理的獲利下手，而不是先拿民眾開刀。」只有少數民眾同意漲保費，想「一次漲足」更是難如登天。
「費率一定要現在就漲，增加的財源可以讓健保維持3到5年，等於『買』一段時間，進行下一階段的健保規畫。」葉金川分析，光靠調漲保費不能徹底解決健保困境，因此幅度也不需太過劇烈。
前面提到，人口老化帶動的醫療需求增加與更多的慢性病患，是台灣健保與醫療的兩項重大挑戰。調漲費率，能暫時緩解健保入不敷出壓力，但更有效控制慢性病，才是從源頭減少醫療需求的方法。
董淳武與瀕臨洗腎病患的故事，正好點出健保的不足，以及可能的改革方向。
在《刺胳針》研究中，慢性腎臟病醫療照護，是台灣表現最差的一項，原因是台灣的洗腎病患比率高居全球第一。由於病患只要開始洗腎，就只能一路洗到生命終結，不僅生活品質惡劣，也無可避免將耗費可觀醫療資源。因此腎臟病照護的最重要目標，是盡可能不讓病患踏進洗腎這一步。
2018年健保署統計，一位洗腎病患每年平均醫療費用約54萬元，是全體投保民眾平均費用的20倍；以此推估，董淳武替高雄老先生爭取延後4年洗腎，約能為健保省下200萬元。
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解方一》改變支付制度 錢不只用在治病 更要花在預防
但依現行支付制度，像董淳武這樣仔細檢視藥歷，並積極尋求團隊協助的醫師，能得到的給付，就只有兩次門診「診察費」，提供專業意見的藥師更是義務幫忙。
也就是說，健保「論服務計酬」的支付制度，並不鼓勵醫護人員花較多時間找出最符合病患的治療方案，直接讓病患洗腎，在財務上反而是更「理性」的作法。
「老人和糖尿病患，是兩大高危險族群。醫療沒辦法阻止人口老化，所以控制糖尿病發生率和阻止惡化，是我們最需要做的。」董淳武分析的，雖然只是洗腎人口居高不下的原因與改善方案，但同時也是健保與醫療的改革要務。
「健保一直重視用錢能買到多少服務，而不是想著能換來多少健康。」陽明大學衛生福利所教授李玉春一針見血地分析，健保的功能不應該只是被動提供治療，更應該具備維護民眾健康的積極作用。
健保署也理解現行的支付制度不利控制慢性病，陸續開辦「糖尿病共同照護網」、「末期腎臟病前期病人照護與衛教計畫」等計畫，藉個案管理，定期追蹤病患身體狀況，延緩慢性病惡化。
以糖尿病為例，病患只要90天內經同一院所診斷為糖尿病，且就醫2次以上，就能加入由醫師、糖尿病衛教師、營養師、藥師組成的共同照護網，免費定期追蹤血糖、血脂等重要數據。共照團隊可依收案數申報給付，若新收案率與個案追蹤率高於標準，還能獲得額外獎勵；追蹤率過低則不得再參與計畫。
中華民國糖尿病衛教學會去年發表的研究顯示，2018年糖尿病患在血糖、血壓、血脂三項指標皆達標的比率為12.9％，較2011年大幅提升近6成，可見糖尿病共照網確實收到成效。但12.9％的達標率也顯示，共照計畫仍有精進空間，有醫師更建議將「達標率」列為指標，讓照護品質良好的團隊獲得更多獎勵。
「更全面的慢性病品質管理，是健保可以優先去做的。」葉金川指出，容易造成急重症的項目如高血壓、高膽固醇、肥胖，也應該比照糖尿病建立共照機制，藉由促進民眾健康，降低醫療負擔，「要做到這些，基層醫療要負擔更多責任。」
「健保署既然知道糖尿病是洗腎最大的來源，就一定會投入更多資源去控制這個病，包括編列經費讓醫院和基層診所聘衛教師、專案管理師，設定指標提供達標獎勵，這些都會去做。」中央健保署署長李伯璋也認為，投入經費控制慢性病，符合「妥善運用健保資源」的精神，承諾近期內一定會加強執行力道。
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解方二》創造維護健康推力 名醫建議：慢性病控制得宜 少收保費
泌尿科名醫邱文祥則強調「用制度改變行為」，例如他曾在台北市衛生局長任內推出「市民健康卡」，市民只要從事接種疫苗、接受五大癌症與三高篩檢等有益健康行為，即可累積點數兌換免費健檢。如今他更大膽建議，讓有效控制慢性病的民眾減免保費、降低有定期接受疾病篩檢民眾的部分就醫負擔，「少收點保費，換他不要洗腎花掉大筆健保資源，不是對所有人都有利嗎？」
「健保只能用在醫療，不能拿來做預防保健嗎？」李偉強分析，全民健保目前每年支出已超過7000億元，但負責慢性病防治、提高國民健康餘命的國民健康署預算卻只有20億元；既然兩者目標都是促進健康，為何不能修法，將小部分健保預算用來增加施打預防疫苗項目、倡導實證預防醫學、擴大癌症篩檢範圍，甚至加強國中小學的預防醫學教育？
李玉春也認為，健康保險只是國家整體健康政策的一環，疾病預防的重要性絕不亞於治療，例如每投入1元經費在戒菸門診，平均可以減少14到15元的醫療支出，「這才是讓健保聰明花錢。」
解方三》檢討保險給付 「急重難罕」不變 減少非必要項目
即使有效執行預防醫學、做到聰明花錢，人口老化拉高醫療需求的趨勢依舊無法逆轉，「保險」的涵蓋範圍，可能也得適度刪減。
「如果不大幅增加保費，健保不可能像過去一樣包山包海，什麼都保、什麼都付。」張鴻仁認為，較合理的情況是僅提供「基本」且「必要」的服務，維持醫療平權；民眾若想接受高階、先進的醫療科技，就得自掏腰包，或由商業保險支應。
李伯璋則認為，給付範圍確實有討論空間，但基於落實醫療平權的核心精神，健保對「急重難罕」患者的給付不會縮水；但部分非緊急醫療服務，如復健科療程的給付，可考慮採調高部分負擔的方式，降低不必要的需求。
除了收支以外，「保險公司」本身，也是應該改革的對象。根據健保署資料，2008年全民健保的行政費用占醫療支出已經是全球最低的1.42％，到了2018年竟僅剩0.59％，預算員額過去10年甚至呈現萎縮。李玉春直言，健保支出從2229億增加到7000億元，處理行政事務的人力編制與預算卻維持不變，很難期待健保署在妥善運用資源上有太多作為。
「（經費和員額愈來愈少）是很現實的問題，但法律不允許把健保總額撥一塊來做行政費用，健保署只能更有效率運用經費，像是用資訊系統找出不合理的申報，取代傳統人力審查。」對於健保署自身狀況，李伯璋這麼回應。
葉金川認為，結構性的財務缺口，以及未能妥善運用有限資源，是健保現階段的兩大病灶，且已對醫療產業造成衝擊；更合理的使用者付費精神，並增加醫療支付效益，則是知易行難的解方。
綜合以上觀點，除了調漲保費與部分負擔以緩解財務困境之外，調整支付制度改善慢性病照護成效、增加預防醫學預算、設計誘因鼓勵民眾維護健康，是維持健保永續的3大藥方。
「健保不是個100分的制度，但經過這麼多年，大眾還是認同它的貢獻。現在問題已經浮現，如果我們不想眼睜睜看它崩壞，慢慢變成一個零分的制度，現在就應該想辦法。」身為「第一代健保老兵」的葉金川，語氣透露出迫切與焦急。
在開辦25周年的慶祝活動上，衛福部部長陳時中（中）盛讚全民健保是社會安定的基石。但若想讓健保永續經營，政府勢必得針對當前危機作出回應。（攝影／唐紹航）
