大安溪畔的奇蹟

長照二．○政策施行至今快三年，政府總計投入逾七五○億元長照基金，
市場確實也逐漸活絡多元，除了過去早已投入長照的NPO組織，
新興單位如雨後春筍般出現，各種服務在其中野蠻生長。
過去，人力匱乏的居服員，這三年在政府大力補貼下，成長近一倍，
從一五年，長照服務人數十萬七千人，
截至今年十月底，服務人數已超過二十五萬人。

只不過，資源總是往最有利益的都市集中。
偏鄉，因為人力成本高、案主的照顧難度深，
純粹想賺錢的單位，自然不會到偏鄉。
是否存在一種結合「公益」跟「企業」的模式，
讓長照的光，也能照亮原住民部落、深山裡的獨居老人？

在台中和平區的摩天嶺下，
台中市前副市長林依瑩與醫師傅華國坐在一家山林裡的咖啡廳，
兩人談到一位原住民阿嬤的個案，阿嬤跟媳婦吵架了，
所以偷喝了幾瓶啤酒。傅醫師說：「可不可以幫她想想辦法？」

於是他們開始盤點了許多資源，彷彿是在說著自家長輩的事⋯⋯。
這座巨大的長照實驗場中，有人已經默默開發出嶄新的可能性。

從林伯山的家門口望出去就是遠藤山，對面大安溪谷那頭飛來一隻老鷹，牠張開雙翼乘著氣流，威嚴地掠過台中市和平區雙崎部落，在摩天嶺的晴空中滑翔。

二十出頭歲的居服員妤妘，扶著今年七十八歲的林伯山，幫他撐妥助行器，讓老人家緩慢地踏出步子，Yutas（泰雅族語，用以稱呼男性長輩）套了雙卡通松鼠室內絨毛拖鞋，老少兩人一起走了好長好長的路，大概超過了兩百公尺。

走著走著，林伯山遇到了一位腰繫砍刀的族人大哥，他們操著泰雅族語就閒扯開來。

Yutas臉上櫸木紋理般的皺紋，隨著腮幫子一收一縮，綿長的歲月就像藤蔓那樣，緊緊地攀附在他的神情深處。講起話，林伯山看起來就像棵樹，當他用厚重的嗓音，傾訴著族語特有的古老音韻，更像正鳴吐著樹和山的語言。

然而就在幾個月前，部落裡根本沒什麼人相信他還能夠這樣好好走路、好好說話。

居服員為林伯山（右）量耳溫，記錄長輩的健康變化。

「我不喜歡，太累了，不想活。」

從普通病房一路躺到護理之家

生命的末路，總像千篇一律的光景

似乎只能筆直的通往盡頭……

打從去年開始，整整經過一年多時間，林伯山都活得艱苦異常。他秋天染上流感，接著就引發過敏，很快就呼吸衰竭了，甚至還感染金黃色葡萄球菌。於是他只好聽從醫師建議，開刀氣切。

之後狀況更是急轉直下，他從普通病房、加護病房，一路躺到了護理之家。對老人家而言，這是似曾相識的末路，好像總走著這千篇一律的光景，生命往往就循著這樣的公式，筆直地通往盡頭。

因為氣切緣故，好長的一段時間，林伯山完全不能言語，由於長期臥床，也讓他的腿腳肌肉逐漸萎縮。林家環境並不好，因此欠了機構十多萬元。這一連串的過程發生得非常快，都不像真的，所有接踵而至的事實都猝不及防。

林伯山被牢牢地困在那具身體裡，動彈不得。「好想回家。」阿公插著鼻胃管，是不能動口的，他用危顫的字跡寫下這些話：「我不喜歡，太累了，不想活。」大他幾歲的姊姊跟他相依為命，見到弟弟這樣卻半點法子也沒有，她自己也一身是病，終日只能以淚洗面。

Yutas那間雙崎部落小透天厝周邊，生著許多部落農民種的莊稼，果實隨著季節照樣肥瘦枯榮，過去的日常卻變成林伯山一個遙遠的夢。

不過，在這短短兩個月間，林伯山竟然驚人地復原了起來，復能的速度甚至比起當時他倒下去的速度還更快。

傅華國是山下東勢區維恩耳鼻喉科診所的醫師，這天下午，他按例到和平山區做在宅醫療服務。到了林伯山的小透天厝，Yutas很客氣地連聲要醫師坐，傅華國這時候卻坐不住了。

林伯山現在只剩最後一根塑膠管子插在他脖子上，用紅色塞子塞了起來，塞子打開就可以直接從氣管抽痰。傅華國本來就有著那種滿腔熱血的個性，這會兒，他更比誰都興奮了，他一見到林伯山，就知道這管子不必再插了。

「Yutas！我要把你脖子上的管子拔掉了喔！」

「這個？」

「對，就是這個！我上次來，你講話只能講一個字！現在話說得真好了。不要再裝這個管子了，好不好？」

傅華國俐落地把他頸上的管子抽出，黑黑的肉洞在阿公的脖子上像是樹窟窿那樣裸露出來，皺紋在一旁密密麻麻地，彷彿深邃的年輪。

「這個管子、那個管子都沒有了，都拿掉了！」傅華國為Yutas敷上紗布，他每次跟長輩說話，都會忍不住帶點娃娃音，喜氣洋洋地。「你說話看看，要記得壓著這個洞，不然會漏風喔！」

就像準備要對整群人演講般，林伯山的神色突然羞澀彆扭了起來，他握緊助行器把手，歪著腦袋認真思考了一下，到底這時候該講什麼話。

他好不容易想好了，然後謹小慎微地一字字吐出來：「大⋯⋯家⋯⋯你⋯⋯們⋯⋯好⋯⋯嗎？」

所有人都愣了一會兒，才連忙回阿公說：「好～」

大家這麼一回話，又讓Yutas有點害羞，林伯山朝著家裡的木頭椅望去，囁囁嚅嚅地連聲邀大家坐下，忘了壓住頸子上的洞，他的聲音就有些漏風了。

這是個發生在大安溪畔的小小奇蹟，但這並不只是一個幸運的偶然，重症返家，復能如斯，當然也沒有想像中的容易，故事緣起於林伯山與一位面生小姐的相逢。

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「長輩的渴望，讓我勇往直前。」

長照不管在政策面、產業面

都處在一個十字路口，流向隨時會變

可能更好，也可能變壞……

林伯山說，當時他臥床時，有一位名叫Puyat的小姐突然跑到他的病榻前。這位小姐其實是漢人，是一名居家照顧服務員。小姐被叫做Puyat之前，她的漢人名字是林依瑩，在幹居服員這行前，林依瑩其實是台中市副市長。

「阿公！還想去醫院嗎？」林依瑩睜大眼睛問林伯山，老人家禮貌但有些局促地說：「醫院不要囉，不要囉。」她微笑看著Yutas：「為什麼不要！」阿公又緊張兮兮地說：「不要囉，很累！」

林依瑩原本就是長照業界中生代的要角，三十二歲就擔任過弘道老人福利基金會執行長。然而，「居服員」是長照業內第一線的工作，都曾被網羅到市府擔任副市長的林依瑩，又怎麼會從基層開始平地起灶，從決策者走到一線呢？

「去年十一月，我們敗選啦！」林依瑩笑著說：「所以我就在想下一步要怎麼走。在弘道、在台中市政府的時期，我一直在看政策，但是我覺得是時候到第一線服務了，這樣才能驗證自己心裡想的是對是錯，也才能透過建立模式，與政策溝通。」她前幾天去參加兒子、女兒小學的「五校聯合運動會」，參加大隊接力，結果摔了一大跤，身上都傷了，但林依瑩總會讓人感受到一種不怕受傷、不怕跑的執拗。

「長照事業充滿未知的事情，有些事，外界認為不可能，但我總是在心裡看到一點希望。有時我也看見長輩的渴望，於是就往前走了⋯⋯。」林依瑩說。

她會這麼說是有道理的，因為目前長照不管在政策面、產業面，都處在一個十字路口，未來確實是「未知」的，流向隨時有機會變，可能會更好，卻也可能變壞。

二○一六年起，蔡英文政府推出「長期照顧十年計畫二．○」政策（簡稱長照二．○）。根據內政部統計，到今年八月，台灣六十五歲以上老年人口已高達三五三．三萬人；國發會也推估，台灣在二○二六年將邁入超高齡社會。

長照政策當然刻不容緩，政府也投注大量資源，今年長照基金超過三百億元，明年可望加碼投注四百億元。然而預算愈編愈多，就如同立委吳玉琴說的，即使讓長照產業衝出量能，（全國目前「長照ABC」架構下的單位，A有五八二個單位，B衝到四四四一個單位，C則有二四四五個單位），在此同時，整體長照環境卻也陷入一個必須探索未來的「混亂期」。

從一五年到一九年，長照政策經不斷地滾動式修正，現在的長照ABC，與當年的長照ABC基本內涵早已大相逕庭。一五年版本，政府希望創造「社區整體照顧」架構，ABC在概念上，分別作為社區整合型服務中心（長照旗艦店）、複合型服務中心（長照專賣店），以及巷弄長照站（長照柑仔店）。

在一八年之後，政策出現了巨大的質變，A單位不再必須綁「日間照顧」、「居家服務」，轉以「個案管理」為主，藉由個案管理師（個管A）協助服務使用者，協調及連結長照資源，並為失能者擬定照顧服務計畫、連結長照服務；B單位則專責提供長照服務；C據點是負責社區參與、共餐、預防及延緩失能服務。屬於政府單位的照顧管理中心，則是負責評鑑被照顧者的失能等級。

雖然A單位不必再綁服務，但是在這樣的狀況下，個管A的責任就更重了，必須肩負了解案家、進行資源整合，提供完整服務計畫的使命，所以它成為長照服務「品質」管理上的實質核心。

同時，這種轉化，也代表了每年數百億元的長照經費將大量投入B單位的服務，居家服務甚至不需要再找空間，只要有個辦公室就夠了。

林依瑩（右）經常到部落拜訪99歲的泰雅族奶奶，兩人交情親密如同家人，奶奶也把她當孫女般疼愛。

「讓好模組長出來，大家跟進！」

嘗試在長照二．○的架構下

創造兼顧「深度」

平衡利益和公益面的新模組

這是一個「服務」獨大的長照時代，居家服務、日間照顧、專業服務，服務提供得愈多，承辦單位獲利愈高，政府補助服務也保障了穩定的收入。這也難怪，投入B單位服務的量能急遽拉高，以居家服務為例，今年三月居服員總數是一萬四五三八人，截至八月總數竟飆升到一萬八一三五人，居服人力足足增長了近四千人；比起一六年近九千人，差距更是顯著。

在這種狀況下，承辦單位是否能夠「專業自律」？政府是否有辦法有效評鑑？就都顯得非常重要了。

政府不斷提供挹注資金，讓這片長照土壤愈來愈肥沃，沃土可能長出奇花異卉，但也可能催生出拐瓜劣棗。未來的長照，將走入資本競爭的「戰國時代」？還是走向公益合作的「共生時代」？現在可能正是政府、承辦單位，以及使用服務者都必須抉擇的時刻。

「我總是在心裡看到一點希望。有時，我也看見長輩的渴望，於是就往前走了。」林依瑩所秉持的信念，就是她剛剛提到的這句話。「我要讓好的模組長出來，鼓勵大家跟進！」她嘗試在長照二．○的架構下，發展出能夠以政策補助、勸募、甚至自費的經費來源，創造兼顧「深度」，平衡利益和公益面的新模組。

台中和平區就是她嶄新的「實驗室」，原本當地只有五位居服員，短短不到一年時間，她在原鄉部落就招募了三十六名居家服務員，被服務人數也從去年底的七位，遽增至今已有一一四位（六十六位居服個案、四十八位公益晚餐服務），足足成長了逾十五倍。而長照服務申報總額也從去年十二月的兩萬元左右，增長至今年八月已達九十四萬七千元。

「我一定得從第一線開始做看看。」和平區是台中市最大的行政區域，林依瑩在擔任副市長時，就被達觀部落的博屋瑪國小給吸引，將三名兒女送到那兒就讀，自己也搬了過去。

和平區雖然屬於台中市，但聚落散置在深山，從這一點到另一點，車程距離通常就要耗上數十分鐘。在偏鄉、原鄉做長照工作，有著難以克服的關卡。

一粒麥子基金會副執行長張竣傑也長期深耕偏鄉長照，他認為偏鄉確實有偏鄉的難題，像是人力難招，加上在地據點、資源孤立，連結起來非常困難。此外，在地獨居長輩、老老照顧的個案，缺乏有效的「通報系統」，並不是每個人都會願意撥打「一九六六長照專線」。如何擾動偏遠地區的長照動力，是一件很不容易的事。

林依瑩想在和平區開發長照模式，必須一一越過那些難關。首先第一步，就是徵召在地人力。她自己先取得居服員、社工師與個案管理師的證照，並加入洪幸雪居家護理所，開辦居服員培訓班，在東勢舉辦了三個梯次，培養在地願意投入的人力。

網羅偏鄉人力的難題在於，一來，地方文化有其獨特性；二來，若薪資條件不具吸引力，誰會想做吃力不討好的工作？林依瑩為了培養在地人力，首先就提出優渥的薪資條件。

現在在長照業界，居服員薪資給付大致分三種，一是搭配獎金的「月薪制」，傳統公益基金會從過去就以此制度提供員工穩定的收入；二是時薪制，政府規定每小時要高於兩百元；三是分帳制，目前政府的長照給付方式，是採分項計費，每項服務明定價位，承辦單位可選擇與照顧人力拆帳。

由於現行長照支付方式，分帳制對居服員來說，能夠爭取到最高的薪資。在和平區，林依瑩的單位與居服員拆帳比例是三：七，加上在長照政策下，原鄉補助兩成，若居服員願意多做，就可以拿到五、六萬元的優渥月薪。

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「你們不方便，我去家裡看你！」

嘗試為個案量身打造服務計畫

且絕對不能只有單一面向

跨專業整合，是不可或缺的環節

「第一批有些中高齡人力進來，接著在地年輕媽媽、二十幾歲的居服員也慢慢投入了！有些在地人力還有農保問題，但趁著農閒，他們一年其實還可以工作一百八十天。我們盡量建立好的支持系統，保障居服員。」林依瑩說。

當然，許多單位也願意在資源投注下提高居服員的薪資，然而，人力補齊之後，更重要的就是創造深度。

從市府時期就與林依瑩合作密切的「銀享全球」長照顧問團隊營運長鄭文琪說，「由於在這裡的居服員，還沒被外界狀況干擾，所以從成立之初，我們就培養他們『全面性幫助個案，培養個案生活自理能力』的基礎種子概念。」同在銀享團隊、具備護理專業的梁娟娟也說：「我們告訴居服員，不要把自己當作看護清潔工，除了說服，更讓他們直接去感受。過去，台灣居服員是被派遣的，但我們要他們知道自己的專業性。」

「熊爸」是來到達觀部落生活的漢人女婿，現在在林依瑩這兒擔任居服員。他之所以叫「熊爸」，是因為他過去在和平區山上的特有生物研究保育中心當黑熊飼育員。

「老人家需要我們努力了解，需要用專業知識去幫助他們。沒遇到最好，但是遇到一定要有辦法。所以無論CPR（心肺復甦術）、異物梗塞、止血等，我們都要去學習。」熊爸的說法，就是現在林依瑩培訓的居服員心中對工作的榮耀感。

精實的居服團隊是基礎，身為個管A、居服員與居服督導的林依瑩，下一步就是要嘗試為個案量身打造「服務計畫」。一份好的服務計畫，絕對不可能只有單一面向，「跨專業整合」是不可或缺的環節。

傅華國在幾年前踏入居家醫療領域，「我從事居家醫療，一開始是服務診所的病人，有次一名奶奶被先生抱進來，她有腦萎縮，身形很瘦很瘦，先生走路也一跛一跛的。」講到這裡，傅華國眼睛都紅了。他當時連忙跟爺爺奶奶說：「你們不方便的話，我去家裡看你！」

當資源零碎時，許多長輩從使用到被照顧，常會面臨需要自生自滅的難關。傅華國認識了林依瑩後，決定與她一起開展跨專業整合，「她問我要不要合作，我說：『達觀算什麼！谷關我也去』。」

傅華國走出診所、投入居家醫療後，全心於此，儘管路途迢迢，他卻願為長輩在山中苦行。

「管灌、洗澡、上下床都要服務。」

開發24小時照護的可能性

成功串聯居家醫療、照護服務

把跨專業整合引入重症返家個案

看完林伯山後，傅華國駕車在山路上左彎右拐的，帶著也是個管師的女兒與護理人員，一站站停。一位斷了腿的先生與失智母親躺在窄仄的小房間裡，傅華國一進去，就忙著先與居服員溝通，接著把先生的被子掀開，親手在巨大的褥瘡上敷藥。這個時候，失智的奶奶哼起了歌，是首老歌，傅華國與她一起唱和了起來。

「整合非常重要！我一周來兩次，居服員更常來，當我教會居服員換藥，就能讓這些個案獲得更完整的照顧！」傅華國用很開朗的聲音大聲說道。

同樣的護理師、職能治療師都被林依瑩找來加入跨專業整合團隊，他們彼此通訊順暢，只要個案需要，「個管A」林依瑩隨時能調整服務計畫，為被照顧者創造最有深度的服務。

回到林伯山的故事，在基礎團隊、跨專業模式建立成功之後，林依瑩又開始進行了一場充滿冒險意味的實驗。她在林伯山身上開發出重症返家、二十四小時照護的可能性，並成功串聯了居家醫療、照護服務，把「跨專業整合」的概念引入重症返家個案。

這對大部分單位而言，簡直是天方夜譚，一來現在長照二．○有固定額度，即使像林伯山這樣低收入、第八級失能的個案，每個月政府補助也只有三萬六千元，資金缺口仍非常巨大。二來，居服員能夠如何輪班？林依瑩的居家服務單位，又如何能與專業的居家醫療單位、護理單位接對頭？

早在林伯山之前，林依瑩已經在另一位阿公羅達郎身上進行二十四小時照護的嘗試，然而，即使使用最便宜的「陪伴項目」，一整個月二十四小時照護要價還是高達二十五萬元，就算扣除低收入戶、第八級失能、長照二．○的三萬六千元補助，這筆費用仍舊是天價。

林依瑩當時用勸募資金補足費用的缺口，但她無奈地笑說，「在羅達郎個案上，我們只進行了半個月，勸募的戶頭就只剩下一萬元。」於是，到了林伯山的實驗，她開始精打細算了起來。原先，林依瑩團隊的居服員是以「分帳制」計費，也就是說，大部分的長照費用都用來回饋居服員。

但林依瑩已經建立起團隊凝聚力，在這種二十四小時的輪班案例上，她與居服員達成共識，以時薪兩百元支付薪資，居服機構則不取分文，將多出來的利潤投入補貼個案。此外，林依瑩團隊的居服員更願意排出三小時的工作時間，以志工方式投入照護。最後，在林伯山個案中，一個月費用得以壓低到十二萬八千元，扣除政府補助的三萬六千元，就只剩九萬多元的缺口。

如此一來，林依瑩請林伯山家屬月付一萬元，自己再從勸募資金中補貼八萬元。最後不到半個月，林伯山幾乎已經復原，家屬只付出五千元，由於成效好、速度快，勸募資金也只補貼不到四萬元。

今年上半年，林依瑩透過雙崎部落的文化健康站，得知躺在護理之家的林伯山，她找了傅華國一起過去探望。氣切雖然嚴重，但傅華國當時就評估，林伯山有好轉的機會，只是需要更專業且長時間的照顧。

梁娟娟很快就投入這個個案，並召集了願意照顧林伯山的六位居服員，且調動其他願意隨機支援的人力。林伯山每兩小時就要抽一次痰，睡覺時也要三小時抽一次。「管灌、洗澡、上下床都需要服務。」其中五位居服員接受了抽痰訓練，一種獨特的居服「混班制」、為林伯山量身設計的「照顧計畫」，在他準備出院前，就在他小小的透天厝裡成型。

職能治療師蔡東和（左）到宅幫長輩復健，居服員（中）會在一旁協助，同時學習日後照顧長者的新技巧。

雙崎部落的文化健康站，不時會舉辦活動、課程，無論是照顧者或被照顧者都能從中學習、體驗，他們不僅照護長輩的身體，連心靈也同樣照護。

「靠專業自律引領新長照風氣！」

這是一場實驗的開端

未來希望形成一種正常化的模式

凝聚出一股翻轉長照2.0的巨大能量

「Yutas回來沒多久，想不到就能拔掉鼻胃管，又沒過多久，我再去看他，他已經拿著美而美的早餐在吃了！」林依瑩笑說，「這是一場實驗的開端，未來我們希望讓它形成一種模式，不再只靠勸募公益基金，而是嘗試讓這種模式更有正常化、長期實驗的可能性。」

「二十四小時居服」整合跨專業居家醫療、護理成效好，但還是要大量依靠勸募公益基金，然而林依瑩認為，這種模式未來還是有發展性，「重症長輩出院後，第一個月可能要付出十萬元，但第二個月就能改變照護模式，以走動式服務為核心，費用即可減半，第三個月更可回歸常態。」如此攤算費用，一年案家可能只須支付不到二十萬元的費用，比起外籍看護一年的薪資還便宜許多。「我已經看到了新長照模式的可能性了。」

林依瑩用很堅定的聲音說：「再給我一年時間開始推廣，應該就會有一股正向的力量！」她很有自信地說，「現在最重要的，就是要『專業自律』！我們希望能夠引起這種風氣！」無論如何，從人力、培力到跨專業整合，林依瑩真的在短短不到一年時間內，在原本是長照沙漠的和平區，凝聚起一股巨大的長照能量。

有個畫面讓人印象深刻，傅華國幫林伯山拆掉塑膠管子後，林伯山不斷地道謝。傅華國笑說：「不要謝我啊！不然下次你唱歌給我聽？」

林伯山傻笑：「我不太會唱歌耶。」他又指著脖子：「可以唱嗎？」

傅華國很使勁地點了點頭！

「下次我唱給你們聽。」林伯山又害羞了，像棵羞紅臉的樹。

林依瑩悉心布置人力，透過24小時照護，提供最完整的居家服務，讓長輩得以快速復原。