台大醫院加護病房五月底傳出醫護人員洗腎時接錯管線，發言人證實，一名洗腎室護理師誤將自來水當成RO逆滲透水使用，共影響6名重症病患。
臺大醫院證實疏失
初步認定非患者直接死亡原因
消息曝光後，台大醫院高層今（26）日首度出面召開記者會，鞠躬向受影響病人及家屬致歉，其中有2位病人在2周後不幸過世，將會提出檢討措施。不過台大醫院表示，初步認定和此一疏失無關。
台大醫院發言人王亭貴說明，此案發生於上月25日，一位洗腎專科護理師在加護病房忙中出錯，誤將洗腎機的RO逆滲透水接成自來水管線，下一班護理師發現立刻停止，並通報異常事件。
院方接到通報後成立了緊急處理小組，首先維持病人安全，6名重症病患在1星期內接受血液細菌培養，監控後都沒有發現細菌感染，因此研判病人後續病況與此事件無關。
此外，出錯的護理師已暫時離開加護病房，並且進行輔導處置，洗腎設備也做了防呆裝置，避免類似狀況再度發生。
至於護理師是否因為過勞才出錯？台大醫院護理部副主任林綉珠解釋，該護理師排休，5月只上班12天，且事發當天是休假後上班後第3天，並沒有連續上班情形。
因6名患者皆病情不穩、變化快，其中2位病患過世時間已與事發間隔超過2周，研判與事件無關；事發後院方也立刻派員向家屬致歉、說明，初步參與的家屬都能理解事情發生經過，並接受專業照顧。
現行法規漏洞引質疑
預計年底補完破網
針對這起案件，台北市衛生局醫事科長何叔安表示，已請台大一周內繳交書面報告釐清事件發生經過，若認定台大醫院違法，最高可罰50萬元。王亭貴則強調，如果調查結果病人死因與院方有關，該院將會負起全部責任。
而國內龍頭醫院發生重大疏失，也讓外界驚覺現行法規竟有大漏洞。依照規定，目前僅有《傳染病防治法》要求醫院在爆發院內感染時有通報之責，若發生其他重大醫療事故，並不須主動向上通報，
針對質疑，衛福部醫事司長石崇良強調，已在《醫療事故預防及處理法》修法中補破網，不通報就罰。該法預計待交付協商完成後，在年底就可以完成立法程序。
