M型化》轉診不便、價差無感 民眾繼續跑大醫院 地區醫院等嘸人 醫療分級制喊假的？

「Ｍ型醫療時代來臨！」健保實施二十二年來，地區醫院減少兩百家，基層診所和醫學中心數量卻為之增加。根據衛福部中央健保署統計，照這樣下去，到二○二○年，醫學中心的每日門診量會增加逾三萬人，，從○六年的八．四％升至十一．五％，落實轉診制度、分級醫療刻不容緩。
 

癥結一：制度傾斜 健保給付，對大醫院較有利

目前國內醫療院所依規模分為醫學中心、區域醫院、地區醫院與基層診所四個等級，六月底，監察院公布的調查指出，「台灣的健保給付制度對大醫院較有利，使地區醫院經營困難，日趨萎縮。」過去台灣診所醫師、地區醫院醫師曾多次呼籲，健保制度向財團和醫學中心傾斜，扼殺了地區醫院和診所的生存權。

報告顯示，健保給付給醫學中心的每人平均費用是地區醫院的二．二倍。推估至二○二○年，醫學中心將成長至三成四、區域醫院三成三；但地區醫院將萎縮至一成二、診所為二成一，這樣的趨勢，「顯示台灣醫療體系嚴重失衡」。

台灣人的就醫習慣有別於歐美的家庭醫師制度，總喜歡大病、小病都往醫學中心跑，長年浪費健保醫療資源。政府和醫界雖然不斷呼籲「小病至基層院所就醫」，也鼓勵至少五家基層院所可組成一個「社區醫療群」，也就是俗稱的家醫制度，然而至今只有近四成基層院所加入計畫，成效相當有限。

台灣醫療改革基金會副執行長朱顯光說，社區醫療群的目的是使全民都有各自的「健康守門人」，平時可以得到預防保健、衛教資訊；生病時則有二十四小時諮詢電話可用，即使半夜不舒服，不用直接衝急診室，可以先諮詢醫療群的醫護人員。

「目前只有十分之一的民眾加入社區醫療群，主因在政府沒有更積極的作為！」朱顯光強調，公部門宣導不足，使得許多民眾並不知道政府有家醫群，然而即使知道，也因社區醫療群太少，每一個醫療群也有容納會員的限制，導致有些民眾雖想加入，卻被擋在門外。
 

癥結二：推動不力 宣導不夠、轉診平台不便利

今年四月中，健保署為了推動分級醫療、轉診制度，有了兩項新措施，一是針對未經轉診就跑到醫學中心的病人，增加部分負擔金額，門診加收六十元、急診加收一百元。另外也同步啟動線上轉診平台，供各醫院的資訊互通。立意雖佳，但兩者的執行力道均不足，被評為沒有效果。

「基層院所和醫學中心的費用應比照國外，相差四、五倍，讓民眾有感，才能改變就醫行為。」天母健康身心診所醫師黃信得強調。

至於電子轉診平台，由於操作上多有不便，醫生普遍不愛使用，「每一次病人資料都要重複 key-in，花費時間很長；而且透過系統轉診，也不一定能優先掛號和住院。」洪耳鼻喉科醫師洪德仁表示，系統問題，其實只要把國內廠商找來討論，並不難改善；至於透過平台無法優先掛號、住院，是因為衛福部和醫療院所的溝通協調不足所致。

前衛生署署長楊志良，在健保署四月所舉辦的分級醫療座談會上，直言政府對病患的教育宣導不足，連學者和公部門成員，對分級醫療和轉診制度的內容都很陌生。

醫改會董事長劉淑瓊也強調，一般民眾對基層醫療品質缺乏信心，分級轉診若要成功，需要政府更多主動的溝通、對話。

事實上，一九九四年制定的《全民健康保險法》第四十三條就已規定：民眾若不經轉診越級就醫得加重部分負擔。○五年曾調漲部分負擔，直到十二年後才又再度調漲，然各級醫療機構差距仍不大。

對此，衛福部醫療管理組專委張溫溫表示，政府一直有在推動社區醫療群計畫，只是經費有限，規模無法一次做大。目前台灣有五二六群社區醫療群，今年經費也從往年的十一億元，增加到十五．八億元，希望擴大基層院所參與。

針對加入社區醫療群的基層院所，張溫溫說，會透過兩階段補助：第一部分是收案費，針對民眾加入數量來補貼；另一部分是品質獎勵，透過一些指標，評鑑社區醫療群是否有照顧好病人、降低病人直奔急診的比率等，做第二部分的補助。

只是，單靠「給錢」就能讓家醫制度完善嗎？
 

解方：上下合作 政府拚配套、基層主動出擊

除了政府宣導，基層醫療端也可以有所作為。譬如早在一九九○年，政府喊出建立家醫制度口號前，洪德仁就主動出擊，至今和振興醫院、台北榮總以及四十三家診所合作，建立了五個醫療群，分布在淡水河兩岸的北投、石牌、士林、蘆洲、八里。五個醫療群的會員總數是四萬五千人，服務人次累積超過八萬人。

台灣其他社區醫療群的發展狀況如何？洪德仁觀察，政府推動近十四年，大多僅止於達成績效指標，極少數發揮實際效果。

「由基層院所主導的社區醫療群，才有可能成功，但是台灣卻幾乎沒有這種模式。」洪德仁觀察，目前參與衛福部計畫的社區醫療群，有三種模式，只有不到百分之十以基層診所為主體發展；六成由醫學中心主導，重點在維持醫院利潤，少以在地化民眾需求為主體，多半只是由診所配合醫學中心辦衛教活動，功能不彰。

剩下約三成的醫療群，則由醫療管理顧問公司提供諮詢專線服務，和醫療群醫師合作，但是，「這些人本來就不是醫學專業，很難真正了解在地民眾的需求，甚至讓民眾成為商業行銷的目標。」洪德仁強調。

事實上，衛福部在剛推動社區醫療群的前兩年，曾委託醫師公會全聯會組成十五人輔導團隊，在全台籌組各種交流，了解地方醫療群的需求、問題。洪德仁建議，不妨重啟這樣的機制，才能讓社區醫療群不再停留在表面數字。

另外，朱顯光則建議，本次調漲部分負擔，其收入應該專款專用補助社區醫療群計畫，增加誘因。不然在目前健保論量計酬制度之下，診所醫師還是得靠衝門診數量才能維持營收，勢必無法投入社區醫療群。

至於民眾對基層診所的信任度不足，醫勞盟理事、台大創傷醫學部整合醫學科主治醫師曾家琳則建議，衛福部可以強化第一線的診所資訊，例如透過App讓民眾知道附近診所醫師有何醫學認證、可否假日及線上預約看診、病患評比回饋等資訊，提升民眾就近在基層診所看診意願。

想要讓人人都有「認識自己狀況、知道需求」的家庭醫師，衛福部應加強與民眾更多的政策宣導，也透過完善的配套措施，讓已經推動十多年的社區醫療群計畫，從牛步向前，有更大幅度的進展，遏止醫療資源的錯置與浪費，才是全民之福。