健保今年入不敷出 新政府為何遲不行動？ DRG卡關真相

到底DRG是什麼？

DRG是健保支付住院費用時，把病人的診斷、處置、合併症等分成不同群組，再依各群組花費狀況，訂出定額的支付點數，換算點值後為實拿金額。這項制度設計，主要在提高醫療效率，控制醫療支出。

• 點數：醫院提供服務的收入，健保會支付相對應的費用，以點數計算。
• 點值：每個健保點數代表的金額。金額計算方式：健保當年度總額÷當年醫療院所服務點數。

事實上，這並不是全新的制度，台灣從一九九五年就開始實施「論病例計酬」，精神像DRG，以簡單外科手術為主；一○年改為DRG支付制度，第一階段導入一六四項疾病給付項目；一四年實施第二階段再導入二三七項，實施成效以正向居多。

原定今年三月一日全面實施，卻引起醫界反彈，不得不宣告暫緩。而新政府上任後，卻不願對此明確表態，到底問題出在哪裡？

全民健康保險署（以下簡稱健保署）署長李伯璋表示，DRG制度在世界各國實施已有其優點，但對複雜的疾病來說，恐必須有專業審查，醫界對此目前沒有共識，仍在溝通與調整當中。

根據健保署規畫，約五八％住院費用導入DRG支付制度，仍有四二％可以核實申報（花費多少就支付多少），包括使用葉克膜（ECMO）、使用主動脈氣球幫浦，癌症、愛滋病、罕見疾病和住院天數超過三十天等。

• 核實申報：醫院提供病患多少服務，就向健保申請多少點數。

DRG的支付標準，是醫界最關心的重點。健保將可以常態分配的疾病，納入DRG制度，支付方式分成A、B、C三區，A區屬於病人較快康復或轉院離開，採核實申報，也就是治療花費多少就支付多少。B區是最多案件數落點區域，健保訂出各組支出上下限，以中位數為定額，治療完某個疾病，就可以拿到固定點數；若醫院使用的成本越低就賺越多，反之就賠錢。當病人病情嚴重或複雜，超過各組支出上限，花費落在C區時，目前作法是支付定額，但超過定額部分打八折支付。

健保署規畫，未來全面上路後，若重症或病情複雜起因於醫院疏失（如院內感染），則超過的費用仍會打八折支付；若是病人本身疾病，則可核實申報。

以單純闌尾炎住院為例，當患者病情很輕或是轉院時，治療費用是兩萬點，由於不到單純闌尾炎的下限值三四一五六點，是落在A區，此時健保就給付兩萬點。若是一般病人則落在B區，健保都支付三九九一一點（定額），病人花費小於三九九一一點者，醫院就賺錢；但若是病情較重或是處理較複雜，如花費四萬五千點，醫院則賠五○八九點。若病患病情很嚴重，超過單純闌尾炎的上限值四五六一四點，就落在C區，譬如花了八萬點，健保未來將分成兩種給付方式：若非醫院疏失，給付八萬點；屬於醫院疏失，則健保只給六七四二○點（即定額和超過部分打八折）。

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成本轉嫁給醫師？  加護病房等「賠錢科」恐減薪

聽起來很合理的支付制度，為何醫界一聽到DRG都很驚恐？屬於醫療最後一道防線的醫學中心，包括台大醫院、台北榮總和林口長庚醫院的醫師，更是「剉咧等」。

台大醫務室主任、外科權威胡瑞恆即透露，現行支付分類方式對台大很不利，因為台大病人的疾病嚴重度高，所用的花費較多，不管是落在B區或C區，賠錢居多。

譬如被稱為「賠中之賠」的加護病房，台大醫院內部資料顯示，台大加護病房醫治每位病人的花費高，但現行拿到的健保給付太低，大概賠兩到三成。未來，DRG若全面上路，約有至少三成病患在落在C區。

台大醫院內科部主任余忠仁也說，台大加護病房的患者都非常嚴重，處置費用高，照顧人力多，現在已是醫院的賠錢科，未來若進入DRG，只會更慘。

「台大很可能發不出績效獎金。」胡瑞恆受訪時無奈地說。熟知台大薪資結構的人員表示，台大醫師是公務員，醫院發不出績效獎金時，實拿的薪水就可能減少三分之一到四分之一；若以資深主治醫師二十多萬元月薪來計算，就只剩下十幾萬元，怎麼留得住人？

最令台大醫師擔心的莫過於，台大是公立醫院，財務平衡即可，基本上尊重每位醫師的專業；但若因部分重症科賠錢，影響到整體醫師薪水，恐會製造院內嫌隙，甚至爆發離職潮。這種情況也可能發生在其他醫學中心，台灣醫療最後一道防線將失守，屆時重症病人到台大、榮總等醫院，恐將一床難求。

台大、榮總都出現上述疑慮，私人醫院問題恐更嚴重。台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟（醫勞盟）智庫成員武執中指出，醫界擔心實施DRG之後，有些醫院會將成本轉嫁給主治醫師，有些醫院會減少醫護人力，醫護將會更加血汗。

重症人球恐增加？  醫院搶輕症做 醫學中心重症床一位難求

除了衝擊醫學中心，醫界擔心全面實施DRG，重症人球恐會增加。武執中指出，健保除了實施總額支付制度（每年訂定健保支出給付上限），再接著實施 DRG，會造成醫療人球，「因為錢不夠了，小醫院吃不下來，就往大醫院塞。」

• 總額支付制度：健保每年訂定支出上限，控管全台醫療院所的費用。

健保每年訂定支出上限，控管全台醫療院所的費用。

「我反對的理由不是因為我是醫生，而是因為我和我家人也會是病人，擔心有一天會成為醫療人球。」身為重症科名醫、台大醫院心臟外科醫師黃書健擔憂地說，知名醫學中心重症床位一定一位難求。

黃書健分析，當輕症與重症給付相同時，會導致大家搶輕症做，重症往外推，沒有醫院想收賠錢貨。多數醫院都能技巧性地推病人，例如說「別間比較好」，但醫學中心不能這麼說，偏偏民眾想進的醫學中心床數有限，到時候恐怕誰關說都沒有用。

嘉義長庚醫院院長蔡熒煌認為，DRG的概念是對的，但全面實施會出現問題。例如雲嘉地區人口老化嚴重，有年紀大的病人，原本診斷是尿道炎，住院後發現腎臟膿瘍而開刀，，但兩者給付差異很大；病情複雜的病人充滿太多不確定性，這時就可能出現「選病人」的現象。

而若重症病人都集中在幾家醫院，但DRG支付制度又讓重症科賠錢，倒楣的將是重症科醫師；更令人擔心的是，症狀較嚴重的病人，將可能求助無門。

知名肝臟移植名醫李伯皇就直言，屆時醫師會陷入道德上的兩難，即使是醫師想救，但醫院怕賠錢不願意救，醫師根本無所適從。

健保署以加護病房為例解釋，病人使用呼吸器，費用會另外算；但身兼台灣胸腔暨重症加護醫學會理事長余忠仁說，加護病房內病人有很多合併症，只加呼吸器費用一千六百元，根本不夠。他認為，應該以呼吸器為指標，病人使用呼吸器三天以上，在給付上應該跳出DRG，採核實申報，因為這多半是疾病程度複雜的病人。

疾病分類不夠細？  為了搶給付輕症重報 等同變相鼓勵造假

由於DRG是把疾病分類編碼，往上一級也就是嚴重程度加一級，所拿到的給付就會增加；心臟外科權威、振興醫院心臟醫學中心主任魏崢警告，恐怕會出現up coding（疾病編碼往上報一級）的問題，等於變相鼓勵醫院造假。

這個問題主要導因於疾病分類不夠細緻，而且在目前已實施DRG的部分就已出現。可能是醫師寫編碼不夠仔細，或想多申報給付，甚至是為了開某種藥，要由健保支付費用，就把病人報嚴重一點。有醫師打趣地說，台灣慢性阻塞性肺炎患者，竟然六成有肺炎，大家都知道不可能，但因為診斷肺炎才能開抗生素，所以醫師申報健保給付時就填上肺炎。

DRG制度設計是依據現有的健保資料庫資料，但因醫院申報內容不夠精確，導致依據這些數據設計的疾病分類與支付點數的公平性與合理性出現問題，這也是為何收治重症的醫學中心，憂心賠錢的主因。

儘管醫界有不少疑慮，但台灣及部分世界先進國家皆面臨人口老化、醫療支出增加、經濟成長停滯等問題，實施DRG以控制支出、改善效率，是世界趨勢，也是維持健保永續不得不走的路。「未來要花的錢太多，我們做的全世界都在做。」台大健康政策與管理研究所教授鄭守夏支持全面實施DRG制度。

DRG最早是一九八三年從美國老人健保給付開始實施，逐步擴展到全球，包括加拿大、澳洲、日本以及德國、比利時、法國、西班牙、挪威、瑞士等大部分歐洲國家，「全世界我們看得起的國家都有，連越南都做了。」健保署醫管組長龐一鳴說。

多數國家已實施  DRG確實有成果 台灣跑不掉

而國外實施成效，陽明大學衛生福利研究所教授吳肖琪表示，OECD（經濟合作暨發展組織）多數國家導入DRG後，急性病床數與平均急性住院天數都有下降趨勢。

以美國為例，被視為效率指標的「每萬人口急性病床數」，導入五年後，下降一一．三六％；導入十五年後，下降二七．二七％。「平均急性住院天數」，導入十五年後，由七．六天減少到六天，減少二一．○五％。不過，日本從○三年起導入後發現，住院日雖減少，但「醫療費用」、「計畫性再入院（即出院後再入院）增加」和「院內死亡率」三指標不變。

德國自○四年全面實施G-DRG，一○年一份評估報告指出，出院後死亡率持續下降、各項醫療照護品質指標和病人滿意度維持穩定，並且更多醫院加強品質管理；但也示警，住院病人的平均醫療支出依然持續增加，這是因人口老化與醫療科技進步費用增加所致。

「去年有美國內科雜誌做過DRG實施三十年後的評估，認為這個支付制度的激勵效果，是目前為止最大的；占美國醫療制度五○％的medicare（國家為六十五歲以上民眾所設置的醫療保險計畫），實施DRG後，確實有效果。」蔡熒煌說。

雖然各國成效不一，但DRG仍值得導入台灣。台灣現行健保支付制度是「論量計酬」，醫院做多少就申報多少，無形中鼓勵醫院多做以衝量，造成醫療資源浪費。陽明大學衛生福利研究所教授李玉春拿車子簡單比喻說，以往是修多少個零件，就給多少錢，DRG是修好車子才有錢拿，講求品質。好處在於減少住院天數和不必要的檢查，並讓各醫院的服務品質可做比較。

龐一鳴也說，DRG會讓相同的病拿到相同的給付，當醫師照顧品質越好，醫院收益就多，可鼓勵好醫院、好醫師。「一個制度該不該做，與它怎麼做是兩件事情，不要因為醫院沒準備好，就覺得這件事情是錯的，外界有很多誤解。」李玉春強調。

依據健保署資料，台灣已實施DRG部分，攸關民眾獲得醫療服務品質的各項指標，包括出院後再急診率、再住院率、住院日數與轉院率均下降。至於醫界關心的健保給付，一四年至一五年也有成長。

健保署曾委託李玉春進行成效評估與改善研究，結果顯示，約半數以上的醫師在執業形態、專業自主性及薪資沒有改變；但醫師在面臨DRG案件與非DRG案件的診療形態上，有顯著改變，主要是減少檢驗檢查與藥品處方、降低住院天數及總醫療費用。

鄭守夏曾研究「總額制度下DRG支付制度對醫療服務提供者的影響」，一二年發表在知名國際期刊，病患平均住院天數與對照組相較下降一○％，但出院三十日內再急診率、再住院率及死亡率，在兩組間無顯著差異。

自一○年就全面導入DRG的婦產科，婦產科醫學會前理事長謝卿宏則抱怨，當年「被騙了」。因為健保署跟醫學會說「做得好會鼓勵」，但以某醫學中心為例，實施DRG後，婦產科獲得健保給付占全院比率反而比較低，○九年占比為九．八九％，一三年減少為九．一七％。

健保署解釋，各醫學中心婦產科獲得的健保支付占醫院總獲得健保支付的比率，會受到醫院內部各科別發展影響，且每年各科別收治病人數不盡相同，所獲得總支付點數、各科別占率亦會有所不同。婦產科一五年已實施DRG項目，醫院獲得健保支付較實際成本高二三％。

吳肖琪也利用二○一○年健保資料庫分析並提出警告，申報DRG個案三十日內再住院率不高，從六．七八％減到六．五二％；但未導入DRG的一般及特定案件，三十日內再住院率分別高達二二．一九％和二四．五四％；後期導入DRG項目因疾病複雜度增加，醫院賺頭越來越少，將會導致政策推行的困難度提升。

定期檢討多修正  改變推動態度 健保署應與醫界多溝通

至於第一線醫院到底賺不賺錢？據健保署了解，很多大型醫學中心與中型醫院實施DRG一、二階段以來，整體而言以正價差（健保給付高於實質花費）居多。
例如健保給付一萬元，醫院支出八千五百元，比原本論量計酬也就是「做多少拿多少」，還有得賺；當然醫院的管控行為及經濟規模若不夠，也會出現負價差（虧錢）。台灣邁入高齡化社會，醫療支出不斷升高，各界都很清楚，DRG最終不得不全面上路。

各方代表組成的全民健康保險會在二月會議中，付費者代表、消基會名譽董事長謝天仁即呼籲衛福部部長要有擔當，不能因為部分醫界人士反對，就全面暫緩；時任醫師公會全國聯合會祕書長蔡明忠則說，醫界「從來沒有」反對全面導入DRG，這次是因為國際疾病分類編碼，要轉換成台灣可以適用，困難度超乎想像，希望編碼轉換正確後再執行。醫院協會理事長楊漢湶在會中也強調，從未對外提出不能實施DRG。

蔡熒煌分析，DRG的重點是疾病怎麼分類、怎麼給付、怎麼審查，台灣已實施四百多項，外科占了將近三分之二，內科只有二○％，因為外科有標準化的處置作法，內科已經要做DRG的心導管手術也有標準。現在突然間說要全面實施，把後面尚未做的一千多項一次上路，而非本來說的分三批實施，才會引起反彈。

（攝影/吳東岳） 

醫界的反彈，有部分來自誤解，而誤解則來自醫界與健保署雙方長期的不信任。

黃書健就說，DRG第二階段要上路時，健保署是自己跑完資料就逕行對外宣布，之後才找各醫學會來「詢問意見」，結果實施後問題一堆，如此推動政策的態度，難怪醫界很生氣。龐一鳴強調，DRG制度是滾動式管理，健保署會不斷蒐集、檢討與修正，即時回應醫院、民眾與醫師的意見。

要全面實施DRG，作法可參考德國。德國自○四年全面實施G-DRG，由獨立的公共政策研究機構 （IGES）深入調查，DRG對醫院組織、財務、服務和醫護工作滿意度的影響，每兩年公開評估報告，定期評估成效以及資訊公開，值得效法。

作法可參照德國  定期評估及資訊公開 才能讓制度變更好

嘉義長庚醫院院長蔡熒煌（右）認為，DRG的重點在如何把疾病妥適分類、合理審查與給付，不能讓大型醫學中心與中型醫院秉持救人的初衷，卻因此而賠錢。

（圖/資料室）

不過，德國柏林夏麗特大學醫學院教授鮑格（Baumgart）接受《今周刊》 書面訪問提醒，即使G-DRG分類非常精細並，且每年檢討調整，依然無法完全符合重症的實際醫療服務價格，不堪財務壓力的社區醫院，會把重症病患轉往醫學中心。而醫學中心因大量收治症狀複雜的病患，財務受到衝擊，他認為：「對於收治罕見、重症病患的教學醫院，應設立補償機制。」

對此，健保署強調，會監測轉出率、再住院率、再急診率等，觀察是否有病人被迫提早出院，或成為人球，違規情形嚴重者可以停約，並將處分作為醫院評鑑的參考；費用如果有虧待醫院的部分，也一定會「還醫院公道」。

「一個制度沒有比原來的好，誰敢做？」鄭守夏直言，沒有一個制度是完美的，但全世界現在沒有國家要繼續撐著做論量計酬，理由很簡單，因為「撐不下去」。

DRG不是只有缺點，健保署有必要改善醫界在意的問題，讓制度設計更精緻，才能避免重症失守的災難降臨，而不是像現在遲遲不表態。高齡化時代來臨，醫療需求勢必增加，健保財務、醫療品質與資訊透明，是政府遲早得面對的問題。只有健保維持品質永續經營，才是民眾最在意的事。

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