醫界看法》DRG怎麼做最好？骨科權威陳威明提建言 別讓不合理給付 改變醫生救人初衷

陳威明，台北榮民總醫院骨腫瘤治療中心主任，把病人從鬼門關搶回來，或是讓十幾年不能走路的人可以走路，是他當醫師最大的快樂，價值遠遠超過金錢。然而，儘管樂在醫治病人，對於健保DRG支付制度，他卻有淡淡的憂慮。

縮短住院天數  病人、健保都省錢

陳威明是國際骨肉癌權威，也是國內首位操刀做微創人工髖關節與膝關節置換手術的醫師。他估計，迄今已累積微創髖關節超過三千多例、微創膝關節七千多例，總共超過一萬例的紀錄。

「在健保沒有實施DRG之前，我就以DRG的精神在做手術了。」除了醫術精湛，陳威明還以治療有效率、很少要求病人用自費材料著稱。

陳威明「自主管理」，沒有因為DRG而改變醫療行為，他是怎麼做到的？

「拔固定骨頭的鋼釘、動小手術為何要提前住院？上午住院，下午拔，隔天就可出院，不會超過DRG上限。」陳威明說。他的病人做微創人工關節手術，住院包括檢查、衛教、開刀等，膝關節開刀，開一隻膝關節住四天、兩腳同時開則五至六天，髖關節大約三至四天，盡量縮短住院天數，不但替病人省錢，也替健保省錢。

曾有一位新加坡病人來台旅遊，民宿老闆看他雙腳膝蓋有問題，介紹他去看陳威明醫師，於是在周二看門診，周三晚上開刀，周五出院時已經不必拿枴杖，周六就返回新加坡。

除了動手術，陳威明的門診沒有二次回診看檢查報告的病人，病人做完檢查後，都是陳威明本人先看過檢查結果，再親自或由助理電話聯絡病人說明報告結果，若有需要，再安排治療。二十年來，他都以盡量節省健保及病人花費的原則在做事，這就是「DRG精神」，避免醫療資源浪費。

即使如此，陳威明認為，現行DRG給付制度的設計，有很多不合理之處。首先，支付方式依疾病處置分三類，A區為核實申報，也就是實支實付，醫院賺不了錢；B區是健保支付定額，多的就算醫院的；C區則是花費超過定額的病人，現行制度是超過的費用打八折支付；這種作法，問題就出現了。

「微創手術是我的智慧結晶及經驗累積，我的病人給付很多落在A區，我想要幫健保省錢，但國家卻荒謬地懲罰技術好的醫師，我的行為沒有改變，卻造成醫院收入降低，還好北榮從未給我壓力；但若發生在以業績為導向的醫院，醫師會受到很大壓力，這是比較悲哀的地方。」陳威明說。

其次，身為醫學中心醫師，時常得扮演「終結者」角色，其他醫院轉來的重症病患，譬如骨科手術後併發症、骨頭嚴重缺損等疑難雜症，常會落在C區，醫院往往得賠錢。

「病人有時要重新植骨，一開就是五、六小時，這是開一台（刀）賠一台（刀）；有的病例得用特殊的關節，健保給付馬上爆表，醫院怎會吃得消？我全力幫助病人，但健保給付卻懲罰我及醫院。國家的政策叫醫院來承擔，很不公平！」陳威明說。

配套措施很重要  重症患者才有依靠

陳威明不反對全面實施DRG，但前提是必須要有好的配套措施。譬如給付落在A區，其實不一定是輕症，只要醫療品質提升，照顧有效率，仍可讓病人提早出院；也就是醫療處置正確，就應給醫院或醫師獎勵。否則，難保有些醫院或醫師會想盡辦法讓給付落在B區，他懇切地呼籲：「不要讓錯誤政策，造成想做事情的醫師改變初衷。」

另外，陳威明也建議，重症Outlier（跳出DRG給付項目）應嚴審但放寬給付，「讓醫師可以好好治療病人，一次到位，長期經濟效益比較高；若沒有治療好，又衍生其他問題，增加開刀次數，反而更花錢。」他認為，對重症給付過度牽制，會扼殺民眾的健康，也會讓醫師心灰意冷。

「我們是做道德良心的事情，要讓台灣有最後一根稻草可以給病人抓，讓重症的人有依靠。」

毋庸置疑，陳威明是在公立醫學中心工作，這樣的醫療行為才得以持續下去。如果是在講究盈虧的醫院工作，很難想像結果會如何？

這位秉持著「DRG精神」做事的醫師，認為實施DRG的方向是對的，但憂心錯誤的制度設計，會改變醫院對醫師及對病人的行為，甚至醫師對健保的行為，環環相扣的結果，會導致整體醫療行為陷入混亂。健保署在全面實施DRG之前，有必要再仔細調整給付措施，才能讓醫界接受，民眾受益，也讓健保永續經營。

陳威明

出生：1963年
現職：台北榮民總醫院骨腫瘤治療中心主任、陽明大學醫學院副院長
學歷：陽明大學醫學系