現有全面上路的DRG版本問題多多，醫界的反彈不是沒有道理，如何對症下藥，找出各方可以接受的最大公約數，才能創造民眾、醫界、健保三贏。
在醫界反彈之下，全面實施DRG被迫喊卡，檢視醫界反彈的理由，不是沒有道理。
如果說，在提高醫療效率，控制醫療支出考量下，因應健保財務未來可能的困境，DRG全面上路勢在必行，則針對醫界不滿的各種問題進行調整，有其必要。制度盡量完善，才能避免醫療走向崩壞的那一天。
健保署推行DRG的理由，是要讓醫療品質更好，獎勵好醫師，但現實卻是薪水相較各醫院相對低、醫術卻受到肯定的台大醫師都受不了，到底問題出在哪裡？
解方1給付分更細 別讓重症醫師「做一個賠一個」
嘉義長庚醫院院長蔡熒煌一語道破，DRG原本的用意是運用在醫院管理上，但台灣的DRG疾病分類不夠細緻，導致真正救人的醫院虧損。
從各家醫學中心財務預估資料來看，賠最多的疾病是肺炎，按健保署規畫，肺炎只分成少數幾個DRG支付項目，讓內科醫師直跳腳，連外科醫師也看不下去；黃書健就說，肺炎疾病嚴重程度差很大，可能在門診治療就好，但嚴重的就得進加護病房，疾病分類無法凸顯差異。
就健保署所分出的肺炎DRG項目來看，每組上限與下限點數差距可能超過五倍。黃書健分析，組內差異太大，表示根本不適合歸類成同一支DRG給付項目。另一個內科疾病「心臟衰竭」也遇到相同問題，同一種疾病，但嚴重程度差異很大。
台大醫院小兒部主任黃立民也說，小兒敗血症的治療指引，抗生素須打七天，但DRG給付卻只夠住三天，「這不是為難看重症的醫師嗎？」
還未導入DRG的科別憂心忡忡，已經做的也很有意見，最早全面導入的婦產科更是叫苦連天。婦產科醫學會前理事長謝卿宏舉例，DRG支付項目代號「三五六 ○一」，其中包含最簡單、只要花十分鐘的陰道後壁修補、要花兩小時的尿失禁手術，和更困難的骨盆重建，實際花費從兩萬到七萬點；但DRG定額是五萬多點，「在醫學中心做困難手術的醫師，等於做一個賠一個，壓力非常大。」
當同樣額度的給付，處理的疾病嚴重度卻差很大時，黃書健分析，「輕症一定賺到，重症就虧了」。心臟外科權威、振興醫院心臟醫學中心主任魏崢更警告，可能衍生出後遺症，「可能病人原本不需要住院，醫院為了賺錢，就把這些輕症病人收去住院。」
黃書健建議，無法分類就不要分類，很多數據要重新計算，以免有醫院因為要多拿點數，而把疾病報得嚴重一點，也就是大家擔心的「up coding」 （疾病編碼往上報一級）問題。
此外，台大醫院常見病人入院原因為泌尿道感染，聽起來單純，但原因可能是輸尿管阻塞，阻塞原因可能是結石或癌症，這兩者花費就差很大。因此，蔡熒煌呼籲，健保署設計DRG支付分類時，應該要用真實的數據去分析，納入年齡、合併症等各項因素，尤其是重症計算更要嚴謹。
對此，健保署醫管組組長龐一鳴回應，盼專科醫學會提出具體的數據與建議，都可以調整。
解方2支付不打折 才有實質激勵效果
DRG爭議要有解，醫界與健保署應再溝通，以免出現病患變成人球的窘況。（攝影/吳東岳）
就DRG制度而言，超過定額的病人會落在C區，而C區的支付方式，現行是超過定額部分打八折。健保署規畫，未來全面上路後將分兩種情況：若重症或病情複雜起因非醫院疏失，整筆費用可核實申報，以此回應醫界質疑「懲罰重症醫師」。但醫界仍然擔心，蔡熒煌指出，健保署並未詳細說明認定標準，若認定過嚴，醫院負擔仍很重。
落在C區另一種支付方式是，若是醫院疏失，超過定額部分維持打八折支付，也被醫界認為值得商榷。蔡熒煌認為，有些疾病是否是醫院疏失，很難認定，譬如患者住院時突然發生感染，健保署可能認為是醫院疏失，但這可能是探病的家屬帶進病房的病毒，而患者由於免疫力不好，一點點病毒就感染了，這帳算誰的？
身為醫院管理者，蔡熒煌指出，健保總額制度下有浮動點值，健保給付的點數再乘以點值，才是醫院實拿的錢。以現在浮動點值○．八到○．九來計算，醫院向健保申請一元，實際拿到○．八到○．九元，這是考量健保財務負擔而不得不的作法；但若超過定額部分打八折，等於醫院實際拿到手的可能是七二折或是六四折，實施DRG怎會有誘因？
蔡熒煌建議，全面實施DRG的配套，應要保障健保點值回歸到一點值一元，才有真正的激勵效果。此外，目前健保署總額費用中有一筆「品質專款」，實施DRG的初衷就是要提高品質，可以把這筆經費放進DRG中，或許可以提高醫界接受DRG的意願。
這次DRG爭議，更顯示出長期以來健保署與醫界的對立問題。「DRG實施後所得到的各種數字，都沒有資料來進一步說明怎麼來的。」醫勞盟智庫成員武執中點出問題。
解方3須有效溝通 不再各說各話 應以互信為上
從一○年開始實施就和健保署拉鋸的謝卿宏，更是心灰意冷。他說，制度設計不良，已經多次溝通無效，數據都在健保署手上，即使是健保署自己公布的數據，醫界也不知真假。
第一線醫師最清楚，哪些處置困難、哪些簡單，但健保署卻似乎比較相信自己的大數據。在一次聚會上，台大肝臟移植名醫李伯皇一聽到移植手術納入DRG，表情相當驚訝，馬上狂翻說明資料，果然後面寫著「臟器移植併發症及後續住院」才排除疑惑，忍不住感嘆：「怎麼會這樣？」
對此，健保署醫管組組長龐一鳴解釋，因為第一次移植手術預期性高且單純；但肝臟移植權威胡瑞恆反駁說，移植手術不是一般的單純手術，差異性大、不可預測性高，單單B型肝炎和C型肝炎病患就差一百萬元的花費。的確，有人移植手術完畢就沒事，但也有人住院一、二個月才復元，甚至不斷進出加護病房，若放在現行DRG，一定會賠錢。
由於健保署對外說明資料是寫「臟器移植」跳出DRG（指不受DRG給付限制），讓外界以為移植手術全部跳出，但實際上第一次手術並未跳出。這點就看出健保署溝通誠意不足，絕非推動政策應有的態度。
此外，健保署對外說明，辦了多少公聽會，找了多少學會溝通，形塑出「這是大家講好的版本」的印象；但詢問多位台大醫院身兼醫學會理事長、祕書長，或是醫院主管職務的權威醫師，幾乎異口同聲說「沒有」參與DRG討論。也有人明講，健保署只有「說明」，沒有「溝通」，都凸顯健保署溝通不足的問題。
健保署人員則喊冤，都有發公文找開會，但因名醫們太忙，開會都無法到，有時來開會的人又不夠了解醫務，導致誤會。
醫界反映，大數據在健保署手上，想公布什麼，如何解讀，都是健保署說了算，根本不知道如何相信。這樣的狀況，就連醫療改革基金會也看不下去，呼籲衛福部，應該要盡速公布DRG第一、二階段實施結果，並到由消費者與醫界代表組成的全民健康保險會提出專案報告；同時公布過去與醫界協商的會議紀錄，整理出修正建議，促進良性對話。
健保實施迄今超過二十年，每次制度改革，都是希望改善現行缺失；想解決問題，就須開誠布公，各方凝聚出最大公約數。醫療資源珍貴，該如何走得更穩健？考驗大家的智慧。
