健保安全準備金破兩千億元，這是歷史新高。然而，舊的問題仍然存在。給付仍不合理，加護病房一床難求，醫護依然血汗。收費還有漏洞，讓僑民繼續揩油，新的問題卻已產生。不但政府三管齊下，A走健保180億元，要不要乘機調整費率，建立收支連動機制，也面臨抉擇。這攸關你我權益，你，可別輕忽了。
走過二十年歲月的全民健保，隨著補充保費的徵收，至今年十月底，安全準備金為二一六五億元，已經達到四．八三個月，超過最高三個月的法定上限；預估到年底會達二二九二億元，高達四．九一個月，創下歷史新高。
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安全準備金：《全民健康保險法》規定，為平衡財務，應提列安全準備，若收支發生短絀時，可用安全準備金填補，而安全準備總額，以一個月至三個月的保費給付支出為原則。
過去健保財務一向困窘，最慘時曾向銀行貸款一千億元，好不容易短期內不會有財務問題，應該編列預算，逐步改善過去缺錢沒做的事，包括急重症的支付標準合理化、提高給付涵蓋率等，藉以改善醫療環境，解決醫界內、外、婦、兒、急診「五大皆空」問題，並回饋被保險人。
然而，這終究只是理性的思惟，在政府財政困難及選舉在即下，健保高額的結餘（盈餘），宛如一塊大肥肉，在短短不到兩個月內，就被政府各單位A走一八○億元收入。
「每年十月全民健康保險會（簡稱健保會）談完健保總額分配，十一月會討論健保費率，但費率還沒談，政府就先腳底抹油溜掉了，抽走一八○億元，留下受薪階級沒受惠，合理嗎？」健保會委員、消基會名譽董事長謝天仁批評。
健保收入主要由政府、雇主與民眾分擔，如今政府卻三管齊下，利用行政裁量權「自肥」，也讓股民、包租公嘗甜頭。政府是怎麼做的？
政府帶頭A健保的手法一，是行政院以社福支出提高為由，將對弱勢健保費的補助款，改計入政府原本就應負擔的三六％健保經費，不再另外支付，估計每年健保將短收七十二億元。
衛福部係修正《健保法施行細則》有關「政府每年度負擔本保險之總經費」的定義，原本計算基礎是一到六類的保戶，如今修改定義，把政府所有負擔的保費，如原住民、低收入戶和身心障礙者保費補助款等納入。由於政府預算採年度制，公告後今年就立即實施。
「這就是自肥！」謝天仁批評，衛福部憑什麼不經立法程序，自己修改行政命令就可以少付錢？
手法二，是減少六十六億元菸捐收入挹注健保。國民健康署主導，修改《菸品健康福利捐分配及運作辦法》，調整菸捐收入的使用分配比例，原本菸捐收入中的七成要給健保當安全準備金，從今年九月起調降為五成，若以去年菸捐分給健保的二二九億元回推估算，未來每年健保收入將短少六十六億元。
健保署指出，吸菸會造成癌症、中風、心臟病、氣喘等疾病，菸害造成的疾病醫療費用約占各國醫療費用的六％至十五％，台灣每年國民醫療費用約九千六百億元，估計每年因菸害造成的健保醫療費用至少五百億元。也因此，原本菸捐挹注健保的費用就不夠用，如今再刪減分配比率二成，引發極大爭議。
手法三，是未經健保會討論，就宣布調降補充保費起徵門檻，將股利所得、執行業務收入、利息所得和租金收入四項起徵點，從現行的五千元大幅提高到二萬元，被視為選舉利多。
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導火線》片面調降補充保費 「拿健保救股市」 各界反彈卻分兩派
二代健保前年上路，分為一般保費費率四．九一％、補充保費費率二％，新增的補充保費有六項扣繳基準，包括股利、利息、租金、執行業務收入、兼職所得及獎金，前四項是滿五千元就要扣繳。
由於股巿重挫、經濟成長率難保一％，在健保安全準備金出現結餘後，立委費鴻泰等人施壓，以及財經部會表態支持下，行政院敲定在不動費率的前提下，提高四項補充保費的扣費門檻，估計有三四二萬人受惠，其中包括二二八萬股民，但健保每年將短收四十二億元，包括民眾少繳的二十六億元，以及政府減少相對提撥的十五億多元。
然而，這項利多，只讓繳交四項補充保費的人，一年平均少繳七八四元保費，每位股民平均少繳四三五元，金額不大，但政府此舉，卻傷害了健保制度。
行政院調降補充保費起徵門檻決策粗糙，引發公衛界、醫界人士強烈不滿，前衛生署署長楊志良公開譴責：「行政院霸凌代表全民的健保會」。前衛生署署長葉金川更直言：「政府不應該拿健保來救股市。」
此外，民間團體如醫改會、督保盟、醫勞盟、人民火大聯盟等則共同發起連署，要求政府收回成命，把決定權交回健保主人的手中，已有九十多個團體加入；醫師公會全國聯合會也表態反對，祕書長蔡明忠說，政府此舉有違公平性、合理性。
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調降派》付費者、藥師界 一般保費也應降費率 才符合公平正義
政治大學法律系教授郭明政說，補充保費一年不過兩百多億元，和從薪資所得收取的二、三千億元保費相比，對健保整體財務是杯水車薪，大多數的健保財務重擔，還是來自於薪資所得。
在健保會中原本對立的付費者與醫界兩造，因調高補充保費起徵門檻，罕見地同仇敵愾，在十月會議中炮口一致對外；最後卻擦槍走火，超過一半的委員，連署提案調降一般保費費率。
在外界還未注意到健保巨額結餘前，行政院長毛治國與衛福部長蔣丙煌就提醒健保署，應該把多的錢用在解決醫院「五大皆空」等問題，但健保署遲未採取行動。兩個月前，健保會委員知道健保有巨額結餘，也打算將錢挹注到五大科，解決血汗醫護問題。
然而，政府率先偷跑抽走一八○億元，健保會委員在十月二十三日會議中，火力強大，論辯精采。
會中首先炮轟衛福部，謝天仁說：「未經相關流程決定前，衛福部就對外表示健保費率不動，開玩笑！簡直是對我們上下其手嘛！都對外公開說了，已形同定案，現在才來報告，是脫褲子放屁，沒意義。」
女人連線祕書長蔡宛芬質疑，主管機關認為降低保費是其權限，這和降菸捐（挹注健保）一樣，健保會都反對，政府還是照樣公告。老人福利聯盟祕書長吳玉琴也認為，這些作法都是在挖牆腳，要譴責衛福部。連很少表明立場的健保會主委鄭守夏也表示，這不合情也不合理，但卻是合法的。
謝天仁接著建議，政府作法已對費率調整法定流程造成扭曲與社會誤解，應該要提早討論費率調整，「這是絕無僅有的一次調降費率的機會！」
隨後，共有十八名委員連署臨時提案，支持建立收支連動精神，降低保費費率○．五％，從現行的四．九一％調降到四．四一％。值得注意的是，藥界代表這次站在付費者這一邊，藥師公會全國聯合會理事長李蜀平也參與連署。
調降派提案中闡明，近三年提列安全準備金額每年都高於五百億元，且預估保費收入一六年將超過六千億元，顯示現行費率偏高，依《健保法》收支平衡費率審議的精神，至少可以調降○．五％。
主要提案人、工商界代表何語強調，以前汽油價格每次調整，都被罵得要死，但現在每周調整，大家都習慣了，「健保以後每三年調整費率，也應該不會有人罵。」讓民眾回歸理性，這點很重要，只要安全準備金低於一個月，工商團體都會同意支持調升費率，一切回歸正常機制。
健保準備金好不容易破兩千億元，政府卻帶頭偷跑，應該把A走的180億元還給健保。（攝影／林煒凱）
維持現狀派》醫界 財務維持穩健 才能解決「五大皆空」
眼看苗頭不對，台灣醫院協會理事長楊漢湶等六位醫界代表，也連署提案反制，主張維持現有四．九一％的費率，理由是讓健保財務穩健與永續發展。
贊成現狀派認為，醫界在總額框架下，其實是入不敷出，醫療支出每年預估成長六％，但健保給醫院的總額成長率只占三％到四％之間，只能將醫療費用打折支付，是五大皆空的主因之一。
楊漢湶說，全世界實施社會保險的國家沒人採彈性費率，因財務必須維持一定期間穩定。健保費率過去僅調升兩次，卻導致兩位衛生署長下台，可以想像費率調升相當困難，建議在目前財務良好時，保留安全準備，未來財務不佳時，就不須立即調升費率。
健保會將於十一月二十日開會討論費率。依據醫改會估算，健保費率調降○．五％，平均每人每月少繳四十五元。這點錢可能一個便當都買不起，為何十八名委員還是要降？
開第一槍的謝天仁強調，一二年要求衛福部將費率從五．一七％調降下來，當時官方也說到一七年安全準備就會不足，「現在應該要建立制度，才能擺脫政治因素的干擾。」
謝天仁說，一代健保沒有收支連動機制，好幾年不敢漲保費，造成巨額赤字。二代健保重要精神是收支連動，但《健保法》只有收支連動概念，並沒有標準，因此健保會主委鄭守夏才在會中要求健保署提出細則標準，希望趁健保有結餘時建立收支連動機制，譬如超過三個月準備金的錢拿來當調降保費的財源。
契機》建立收支連動正是時候 擺脫政治因素 健保財務才能永續
身為公衛學者，鄭守夏和楊志良均表示贊成付費者主張，認為建立機制很重要，因為健保無法擺脫政治，財務就無法永續。
健保會委員要在此時建立收支連動機制，一度傳出「陰謀論」，新政府上台後，看到健保安全準備金豐沛，可能會要求降保費，不如現在先降。不過，國、民兩黨總統參選人朱立倫、蔡英文尚未對此表態。
平心而論，在健保財源充裕下，若能回歸二代健保精神，建立收支連動機制，值得推動，因為，機會之窗僅在今年與明年而已。
若觀察醫療支出占GDP（國內生產毛額）的比重會發現，台灣占六．六％，低於韓國的七．四％和日本的一○．一％，更低於歐美國家。進一步看政府公部門支出占總醫療支出的比率會發現，與同樣施行總額預算制的加拿大與德國相比，台灣也低了一到兩成。若要跟上國際增加醫療公平性的趨勢，將來健保收入必須更多，保費也勢必會漲。
前提》保費早晚會漲 結餘逐年下降 一七年收支將產生逆差
此外，由於人口老化與醫療成本增加，根據健保署估算，以現行的四．九一％費率計算，健保到一七年收支就產生逆差，短絀一○一億元，結餘逐年下降，一八年少三二五億元，一九年少五七四億元，二○年則少八五三億元，缺口越來越大，一九年開始安全準備金將降至三個月以下。
健保署另估算，如果安全準備金要有一個月，健保財務要五年平衡，費率要維持四．九一％；若要三年平衡，則要調整到五．二％；若是兩年平衡，費率應為五．○六％；《健保法》以六％為一般保費費率上限，若超過上限，則須修法。
十年來，台灣六十五歲以上人口成長率，從三．○一％上升到四．二四％，但健保總額成長率仍跟不上。曾任健保局總經理的政大財政系副教授朱澤民說，沒多久，醫療支出就會大於保費收入，需要用準備金補足；他不反對現在先調降保費，但必須提醒，未來調高保費的時間點會提前，如果現在不降，提高保費的時間點就會延後。
因此，這是選擇問題。全民健保攸關全民醫療照顧，應該把政治干預降到最低，現在健保有結餘時，追本溯源，政府Ａ走的一八○億元，應先還給健保，並理性計算一般保費與補充保費的費率，等比調降，藉此建立收支連動機制，未來健保財務赤字擴大時，全民就必須同意調漲保費，讓健保制度能永續經營。
你，有心理準備嗎？
健保費率該調嗎，朝野怎麼說？
毛治國：費率不應該動 蔡英文：依家戶總所得計收
行政院長毛治國接受《今周刊》專訪時表示，健保一般保費和補充保費的費率都不應該動，大家不要看這兩年安全準備金多了，事實上每年健保支出是以４％到６％在增加，看起來已經滿出來的水位，到2017年又有缺口，表面上多了就降，到時候要升嗎？費率調降容易調升難。
毛治國坦言，原本他認為即使是補充保費的門檻都不要調，部分立委說要反映民意，但整體的結構性不宜動，否則過兩年風險反而很高。
健保安全準備金出現結餘時，毛治國立即找衛福部長蔣丙煌詢問，可不可以把多出來的錢拿來調整醫護人員的給付；當時毛治國說，藥、醫院的給付會有人爭取，但醫護的給付沒有人爭取，現在不只「五大皆空」，幾乎是全面性的，包括工作意願與士氣都受影響，必須考量付出程度和國際挖角，這個問題需要政府出面處理。
不過，當時蔣丙煌回應，健保會已把明年度的總額協商完成，非協商因素有成長。「我本來想的是100、200億元，他說可以拿出50億元，衛福部會要求健保署去盯這筆錢要用在醫師身上。」毛治國說。
毛治國對健保保費表態不宜調降，民進黨總統參選人蔡英文則主張，健保費應依綜合所得稅申報戶之實際所得徵收，也就是民眾每次受領一定金額以上之各類所得，依固定費率就源扣繳；至結算時，再依綜合所得申報戶總所得，以固定費率及每年應繳總保險費上、下限範圍內，多退少補。
此外，蔡英文指出，政府醫療保健支出應合理成長，達GDP的7.2%，要建立以病人為中心的醫療體系，合理化醫療服務價格與分配，「未來不再見到打折的點值。」
為改善醫療環境，蔡英文也提出，要強化各縣市健康照護資源的整合與協調，落實轉診制度，讓地區醫院發揮功效；同時強化醫療糾紛處理機制，減少醫糾。國民黨總統參選人朱立倫尚未提出醫療政策主張。
（郭淑媛）
