落實分級轉診 讓急診室不再淪為難民營

要解決各大醫學中心急診室壅塞情況，落實分級轉診，強化社區醫院功能、建立家庭醫師制度，是重要解方。

理想的轉診制度，是醫學中心、區域醫院、地區醫院與基礎診所「雙向分級轉診」，但台灣過去推動失敗，是因病人對醫學中心比較有信心，有病就直接報到，造成醫學中心一床難求。既然民眾的就醫習慣是先到醫學中心，那麼要讓分級轉診可以推展得更順利，恐怕建立「醫學中心向下分級轉診機制」才能解決問題。

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解方一：下轉疏散機制  強化地區醫療網絡，即時在地救治

急診壅塞最嚴重的台大醫院，副院長陳石池無奈地向《今周刊》表示，即使跟病人強調滿床了、還有更嚴重的病人也在等，病人仍堅持在急診等床。顯然，道德勸說難以發揮實際效果。但若醫學中心下轉不通，病床清不出來，真正有需要到醫學中心急救的重症病人就進不去，因此，政府提供一定的誘因，讓病患相信在區域或地區醫院也可以得到很好的治療，而心甘情願下轉，才能讓中小型醫院落地生根，同時紓解醫學中心塞床問題。

而喊了很多年的分級轉診，終於在近年看到成功的雛形。

二○一○年，台南成大醫院與部立台南醫院（原署立台南醫院）共同成立「成大署南合作病房」，病人前往成醫看診後，若無病床可住，可轉至署南，由這兩家的「雙主治醫師」共同照護；病人到署南住院期間，病歷可由成醫轉至署南，出院後病人可回署南看診，不必回成醫才能追蹤病情。

陳石池表示，這個轉診機制能成功，主要是「雙主治醫師」制，成大的醫師會去署南看病人，而病人對成大醫師有信任感，所以病人放心，這樣轉診就成功了。

另一個例子是屏東縣與高雄醫學中心合作的成功經驗。缺乏醫學中心的屏東縣，過去民眾有急重症，往往直接到高雄的大型醫院救治，由於路途遙遠，要花一、二小時，因此常錯過黃金治療時間。屏東縣衛生局原本依地理位置建構屏北、屏南、恆春半島三個緊急醫療網絡，整合幾家醫院分工成立急重症照護中心，分別是屏東基督教醫院心血管、婦產科、兒科，屏東醫院腦中風，安泰醫院腦中風、創傷、婦產科，輔英醫院兒科及枋寮醫院急診照護中心，以提供即時及有效的在地醫療。

一二年，衛福部和急診醫學會合作，在全台成立二十七個基地醫院（某個地區的幾家醫院聯合起來形成一個緊密的轉診網絡，以其中一家較具規模的醫院擔任基地醫院，讓該區轉送來的病患及時獲得醫療服務），其中高屏地區網絡形成，成為這項計畫最成功的案例。

高雄市衛生局及屏東縣衛生局分別指定高雄長庚、高雄榮總、高雄醫學大學附設醫院，以及屏東基督教醫院與屏東安泰醫院作為基地醫院，其中高雄長庚擔任屏基指定後送之基地醫院，這項計畫執行一個月，屏基急診轉出率就比去年同期減少三○％，同時也讓高雄長庚急診四十八小時滯留率由二七％降至一三％。以前屏東的醫院中風病患，一年約有五十幾人轉到高雄，計畫實施後，病患留在屏東醫治、轉出量迅速下降，一年轉出去的病人不到十位。

病人之所以會留在屏東安心就診，不僅因為高雄醫學中心會派出醫師到地區醫院看診，屏東縣衛生局表示，透過醫療整合，民眾在屏東的責任醫院急診後，若有需要轉到高雄醫學中心進一步救治，可以直接有病床，不需要再重複做各種檢查。

解方二：民眾觀念革命  政府強制以價制量，小病看小醫院

不過，醫學中心或基地醫院與中小型醫院的合作計畫，也不乏踢到鐵板的例子。陳石池表示，台北市衛生局前局長邱文祥任內曾推動轉診制度，台大當時全力配合，由中興醫院與和平醫院主治醫師和護理師，到台大急診室收適合轉院的病人，連救護車都派來了，但和病人溝通之後，「真的轉出去只有個位數，邱文祥甚至把手機號碼寫在單子上，表示有問題可找他，卻還是一樣。」

中國醫藥大學北港分院急診室主任沈朝賢表示，原本雲林推動區域聯防網絡，台大斗六分院是基地醫院，成大斗六分院、若瑟、中國醫藥大學北港分院為衛星醫院，較簡單的病人轉給衛星醫院，但執行兩年效果不佳，下轉比率少，就因病人不願意。

「小病看小醫院、大病看大醫院」的鐵律，有些地方做得到、有些地方做不到，顯然民眾還需要進行觀念革命。

台大急診醫學部主任方震中說，香港、加拿大、英國的公醫制度類似台灣的全民健保，但對病患就醫進行諸多強制規定作為管理，例如香港公醫制度分六、七區，每一區有一個醫學中心，下面有中、小型醫院或安養中心，醫學中心判斷病人可以到中型醫院，就會馬上轉出去，病人若不配合，就得自費。

陳石池指出，美國許多醫院是封閉性的急診，急診室不超過二十位病人，限制很嚴格，假如滿床的話，病人就不能進來，一個病人在急診只能待幾個小時，因此不會壅塞，但台灣卻做不到。

民眾觀念若再不改，政府應採取強制手段，以價制量，也可疏散部分病患。譬如大幅提高不經轉診直接到醫學中心急診的部分負擔、急診滯留四十八小時以上就視同住院，必須另付費用。花蓮門諾醫院副院長周恬弘也建議，提高急診部分負擔，以減少輕症病人至急診就醫；拉大各層級醫院急診的部分負擔，以免病人湧至醫學中心。

在日本、美國，若到醫院就醫沒有轉診單，病人須多付一些費用，美國的保險公司甚至可能不給付。英國、澳洲更嚴格，若無家庭醫師許可，不得轉診。

台灣急診管理學會理事長陳日昌建議，政府應強制醫學中心，一旦急診病人病情穩定，或停留二十四小時以上還等不到病床，就應往下分流至地區醫院，必須主動告知病人可到附近中小型醫院，讓病人與家屬有選擇機會；若病人還是要留，就必須簽名自負責任，這樣應可疏散掉二○％的病人。

解方三：推中長期照護  家醫與社區醫院普及化，提供居家服務

急診醫學會祕書長顏瑞昇也說，醫學中心急診滿床是公開資訊，但要病人轉院，接下來去哪裡就醫他並不清楚，因此要有配套措施，協助找到下轉醫院，並進行病歷移轉等交接工作，病人則要配合安排。

在此同時，由於有些醫院占床率不到五○％，衛福部應落實醫院評鑑機制，只要通過評鑑的醫院，就應該維持一定水準，讓民眾信任中小型醫院的醫療品質，願意轉院。

而為了避免「社會性住院」，亦即病人怕出院之後，病情加重或家屬照護困難，不願出院，政府也應建立長照機制，才能解決醫學中心塞床情況。

目前請假的台大醫院創傷醫學部主任柯文哲即提出中長期照護概念，除了主張落實家醫制度，也建議在醫學中心林立的台北市，將市立聯合醫院轉型為社區醫院，承接醫學中心出來的急性病人，並進行居家護理、居家安寧、公共衛生、個案管理等任務。

除了向下分級轉診，醫學中心內部也著手改善急診滯留時間過久病人等不到病床的問題。根據柯文哲的觀察，在急診室待最久的病人，往往就是擁有多重病症的慢性病人。台大與奇美等醫院成立整合醫學科，台大還在○九年成立急診後送病房，主要收治具多重疾病的病人，以解決醫療專科分科太細，導致病情嚴重複雜病患無處可去的問題。

台大首度在後送病房實施駐院醫學制度，以主治醫師為主的駐院科醫師，就是專責照護住院病患，配合高度使用電子科技，科學化管理病房，並在病房設立門診，出院一個月內有問題可打電話諮詢，若有需要還可直接回病房門診。

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解方四：成立整合醫學科  多重病症者有去處，免淪為「人球」

這項設計縮短了住院日，讓病人有信心可提前出院，再配合個案管理，也減少了三十日內再入院比率與死亡率，因為有問題可以立即處理。後送病房同時減少上班日與非上班日的人力差別，非上班日可辦入出院，大幅提升病床周轉率；並設立出院準備小組，讓出院流程順暢，控制住院費用。

開辦四年多來，台大後送病房的占床率、平均住院天數與每位病人的支出，都較一般內科病房低，創辦後送病房的柯文哲表示，這個病房之所以有效率，主要是因為由主治醫師負責看住院病人，每名病人與其他內科病房相較，節省四萬至十萬元健保費用，降低醫療成本。然而，這也讓醫院的獲利降低，其他醫院不見得跟進，所以在台灣推展後送病房，還有一段長路要走。

解決「等病床」問題最能見到成效的，就是政府、醫院與民眾相互配合。醫院透過管理提高病床使用率、政府適時疏導強制機制，迫使民眾不要一味地輕、重症都往醫學中心擠。讓不同層級醫療機構之間的轉診制度確立，甚至是病人觀念的改變，醫學中心急診室壅塞混亂如戰場的情況，應可逐漸改善，還給真正需要的病人一個有效率、有尊嚴的治療空間，就不再是奢求。