病人迷信大醫院 是等嘸病床的頭號幫凶

一個尋常的星期三，許先生的母親因為急性敗血症，被送到台北市中心一家醫學中心急診室。高齡七十五歲的老媽媽發高燒、肚子絞痛，到最後意識不清無法問診，醫師認定許媽媽必須最優先處理，不斷加強抗生素的劑量，而且也應該趕緊入院，避免在人山人海的急診室增加感染風險。但是，危急的許媽媽卻仍然在三天後，才得以住進內科加護病房。

在急診室陪伴母親的過程中，許先生覺得很難熬。人來人往的急診室，通道上滿滿都是病床，病床與病床之間只有一兩步之遙，病人毫無隱私，家屬沒有好的休息品質，許先生天天都坐在椅子上睡；而一天中總有某些時刻，空氣中彌漫著尿騷味，廁所地上甚至時見血水、尿水和尿袋……。

知名的《新英格蘭醫學雜誌》（ＮＥＪＭ）曾指出，急診室是一個櫥窗，從急診室可以看出一個國家醫療制度的問題。許多身歷其境的醫師形容：台灣部分醫學中心急診室簡直和戰場一樣。假設這是個櫥窗，究竟台灣醫療體系出了什麼問題呢？

急診室亂象  有人坐輪椅吊兩天點滴，有人等十天才有病床
 

根據健保署網站統計，在急診轉住院案件數中、等待住院超過四十八小時，一三年全年四季，第一名都是台大醫院，其中第四季全國平均是二．五一％，台大則是二二．八九％；換言之，在台大急診轉住院的病人中，每五人就有超過一人在急診室待超過兩天。第二至五名分別為台中榮總、亞東、新光醫院、台北醫學大學附設醫院。此外，林口長庚、基隆長庚，也都是一三年前五名的「常客」。

另依各大醫院網頁統計，一四年八月二十五日在急診等候住院人數，最高是高雄長庚一一三人，其他依序為林口長庚一一一人、亞東五十五人、台大五十四人、台中榮總五十三人，其中亞東與基隆長庚各有三十五人還在等推床。

一般人周遭的親友中，不乏在急診室等病房等得快抓狂的案例，有人抱怨家屬在台大急診處坐輪椅吊點滴坐了兩天，甚至有人躺在救護車擔架上躺了一天，一位醫界大老自承，每次接到朋友電話拜託找病房，雖然知道自己開口就要得到，但開口時總會臉紅，「因為還有那麼多人在等！」

台大急診處的走廊，有一面牆貼滿回顧六十年來急診部發展史的照片，一九七一年四月，急診部第一任主任許書劍曾為文〈擁擠的急診部〉，探討病床數不夠是造成擁擠的原因；四十多年過去了，台大和各醫學中心急診還是塞。以前是因為病床少，如今病床增加了，急診室塞爆原因卻更複雜。

台大第十任急診部主任方震中表示，早年台大急診室很小，暫留區（需要住院但無法立即住院）僅一二○床左右，現在空間擴大三、四倍，當時整個台大醫院不到一千床，現在約二千三百床，但等候住院比率仍高。

近年來，政府投入很多資源來解決，目前只有幾個醫學中心如台大、榮總、長庚等才會壅塞，其他區域性醫院甚至找不到病人。「不患寡而患不均」是台灣目前急診室的寫照，以前大台北地區的病人才會到台大，現在因為交通方便，全國的人都會來。

以目前急診室壅塞情況最嚴重的台大醫院來說，急診醫學部主治醫師顏瑞昇分析，今年七月台大急診人數約九千五百人，需要住院約三分之一，即三千人左右；這三千人中，四○％在急診治癒離院，實際住院約六○％，占全院收治住院人數約二○％。方震中表示，病人在急診最極端會等到一星期，超過三天以上約三十人，超過四天是個位數，待更久就有特殊原因，例如可以回家但不肯出院。有台大醫師私下透露，現在急診都清不空，他的病房曾接到在急診室等十天的病患。

即使政府已投注資源改善，醫學中心急診壅塞問題還是十分嚴重，隨著高齡化社會腳步逼近，醫療需求增加，問題恐會雪上加霜。何以致此？

▲醫學中心急診室人滿為患，推床排滿走道極為常見。

原因一：大醫院的迷思  不管輕重症都來報到，轉診出去僅千分之二

台灣每千人有六．九張病床，雖比不上日本、韓國、德國，但遠高於ＯＥＣＤ國家（經濟合作暨發展組織）平均的五．○五張，也高於世界中位數的二．二張。

「病床數絕對夠，還滿出來！」台灣急診管理學會理事長、林口長庚醫院急診部主任陳日昌說，全國四百家醫院，造成急診等床問題約十五家，而醫學中心病房則多被重症者使用，因為重症者住院較久，病床周轉率低，造成供需失衡。

醫學中心常態性的壅塞原因，是病人集中到醫學中心去，根據衛福部網站統計醫院占床率，全國平均值近七成，醫學中心平均約八成，但區域醫院僅六成八，地區醫院更少，僅六成四，而ＯＥＣＤ國家平均占床率七成八，顯然台灣病人集中在醫學中心，台灣整體病床使用缺乏效率。

陳日昌認為，病人集中到醫學中心，是信任度問題，也就是迷信大醫院，不管輕、重症都往大醫院擠。大醫院急診轉出的病患僅千分之二或三，而且好說歹說用盡說服手段，仍然轉不出去，這與過去十幾年中小型醫院受信賴度下滑，病患逐漸流失有關。

現在，中型醫院不做急、重、難症，假日和夜診都關掉，值班醫師少，急診也開得少，民眾當然會自動分流至醫學中心，「不能怪民眾，如果沒有限制，大家當然希望待在一個能讓他安心的地方，所以很難解決。」陳日昌說。

除了制度設計，全民健保住院自付額低，也讓民眾對於到醫學中心住院「沒感覺」。醫師劉育志批評，健保部分負擔均一價，「吃越多越好」，這是制度設計缺陷，也是故意討好民眾，卻從未試圖管控道德風險。

原因二：地區醫院萎縮  中小型醫院生存不易，病房閒置嚴重
 

方震中也說，在目前健保給付制度下，看感冒和看慢性病的診察費都一樣，但感冒兩三分鐘就解決，慢性病要看很久，醫院要賺錢，這種難症病人當然大家就不愛。加上中型醫院經營越來越困難，醫生少，急重症病人他們也不想收。

此外，同一種病，醫學中心的醫師診療費、藥師費的健保給付較高；同樣做電腦斷層掃描，地區醫院獲得的給付低。但地方性醫院本來就要用更高的薪水才能找到醫師，結果因給付低，賺錢更困難，過去幾年，中小型醫院處於賠錢狀態，失去和醫學中心的競爭力，造成病人流失、病房閒置情況。

部分醫師也擔心，健保「ＤＲＧ制度」（診斷關聯群，一種疾病定額給付）實施後，問題會更嚴重，因為簡單個案，醫院可以獲利較多，複雜個案可能就虧錢。劉育志即指出，ＤＲＧ設限會讓醫師怕太複雜的病人，擔心虧錢時薪水被扣，中小型的醫院會挑較不會出事的輕症病人。

於是，中小型醫院因為病人量與健保給付不足，規模與能力只足以處理輕症，病人信心全失，無論輕重疾病都湧進大型醫學中心，導致中小型醫院數量逐年減少，醫學中心又負荷過重，形成整體醫療體系的惡性循環。

原因三：醫院也挑病人  怕虧錢、惹醫療糾紛，多重慢性病人等床最難

「急診無法轉去樓上病房的病人，很多是因為會虧錢，或治不好了。」不少醫學中心急診醫師坦承，在急診待床很久的病人，不少是窮、老或諸病纏身。

沒錯，醫院挑病人已是常態。其一是經濟因素，一位財團法人醫學中心醫師透露，部分醫院分配病房會看科別的績效利潤，利潤較高是醫材，因此會使用到醫材的心導管手術或骨科病患，就容易住到院。也有醫界大老指出，醫院會拉長住院時間，有時是因病人快好了，健保支出較少，病人又好照顧。

其次，醫療專科分科太細，多重症狀的急診病人就不容易被某專科醫師收住院，即使有病床，仍不收病人。

目前請假的台大創傷醫學部主任柯文哲說：「病太多、太重、快死，這三種病人不易上病房。」他曾碰過一位病人，患糖尿病二十年，十年前開始洗腎，五年前心臟衰竭，最後中風進急診，由於專科醫師制度高度分化，導致無病房可收。

兼任急診醫學會祕書長的顏瑞昇指出，隨著人口老化與醫學進步，病人存活不是問題，但可能因疾病太多，住院時間拉長，這是近幾年塞床問題越來越嚴重的原因之一，如果醫師人力無法補足，就越沒人照顧這些病人，形成惡性循環。

醫改會研究組組長朱顯光表示，醫學中心應跨科整合成為大科部，資源放在急重難症，目前有些醫院成立整合醫學科或一般醫學科，稍可紓解急診塞床問題。

再者，易有糾紛的科別，也會讓醫師挑病人。醫勞盟理事長張志華指出，醫師開一個刀十幾小時，若不幸病人往生，可能換來上法院，「碰到一個，往後就不會有熱忱了。」

台灣民眾受惠於健保制度，住院相對便宜，再加上缺乏出院後照護機制的配套措施，又有商業性的醫療保險給付的經濟誘因，種種因素讓部分住院病患不想出院，造成一床難求。

身兼急診醫學會壅塞小組召集人的方震中指出，台灣民眾住院時間比歐美國家長，因歐美住院費用昂貴，譬如美國普通病房每天就要一千美元（約新台幣三萬元），美國病人出院後，再派護理師去居家照護，比住院便宜許多。但台灣情況相反，每日住院頂多自付數千元，病人把醫院當作照護的機構。

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原因四：健保俗擱大碗  台灣住院相對便宜，醫療險濫用推波助瀾
 

不少醫師坦言，大家願意住院，甚至寧願待在急診室候床，是因為在醫院可以得到照顧，回家以後可能無法獲得較好的照顧；也有人在急診待床幾天，好不容易等到病房，通常會希望多住幾天，讓病情更穩定一點再回家。

在台大等醫學中心，有時甚至會出現「社會性住院」，因無長照保險，病重患者若沒有照護的去處，就不願出院。若能建立配套，醫師開立出院單後，社工就介入，告知有哪些資源可用，或可解決部分問題。

商業性醫療險，也讓病人在「多住多賺」考量下，不急著出院。劉育志指出，商業醫療險常會推銷「住院日額給付」或「實支實付」，被大量濫用，尤其住加護病房不必請看護，轉普通病房日額變少，家屬就不願轉出去，導致加護病房塞床。

「病人想多待在醫院，我們能說不要嗎？因為疾病有不確定性，我們不敢太強制。」一位急診醫師無奈地說，不少醫師擔心醫療糾紛，怕被投訴提告，故多不堅持。

平心而論，能否出院的所有責任放在醫師或病人都不對，例如健保署應設防弊機制，在醫院通知出院的一定期限，若病人不理會，可以考慮停止給付。

醫學中心急診室人滿為患的現象，存在著極大風險。台大醫院副院長陳石池坦言，急診室擠太多病人，比較大的風險是發生群聚感染，病人多比較會發生這樣的情況，二○○三年ＳＡＲＳ（嚴重急性呼吸道症候群）事件就是如此爆發。

在世界五十家醫學雜誌排名十七的急診醫學學術期刊《American Journal of Emergency Medicine》，今年七月發表的文章也指出，急診室滯留時間和再入院率呈現顯著正相關。這份研究發現，在急診室待越久的病人，再入院機率也越高。研究推測，導致病人再入院原因有細菌感染或肺炎，這和急診室群聚感染很有關係。

另一份權威急診醫學學術期刊《Academic Emergency Medicine》一一年十二月發表的論文中，提到急診待床時間與在院死亡率和住院時間的關聯。美國石溪大學醫院教授亞當．辛格觀察四萬多個急診人次，發現在院死亡率會隨著急診待床時間的增加而上升，並呈現顯著相關。在急診待床時間少於兩小時的在院死亡率為二．五％，但待床超過十二小時的死亡率卻增加到四．五％。

這項研究同時也發現，在急診待床時間越久，住院天數也會越多，待床時間小於兩小時的平均住院日數為五．六天，而待床時間超過二十四小時的平均住院天數則上升至八．七天。顯然，急診室待越久，治療時間就得花更久。不過，須住院並在急診室待床多日，多屬重症患者。

一般民眾不知道急診室的風險，但衛福部部長邱文達不可能不知道。他在接受《今周刊》訪問時表示，解決急診爆滿將是衛福部工作的重點之一。而他宣示，一年內要把急診四十八小時滯留率降一半，三年內歸零。

為了達到這項目標，邱文達打算將急診四十八小時滯留率列為醫院評鑑。在此同時，還有鼓勵醫院下轉的獎勵機制、補助地方性醫院開急診等措施。

然而，這代表大家未來就不需要再靠關係喬病床了嗎？陳石池顯然不看好。「這沒有辦法解決問題，只是在懲罰醫院而已。病人要來，台大也不能拒絕。」醫院希望，政府有魄力就應該導入分級轉診的強制機制，否則誰擋得了病人？