病人回流增七倍 感動醫療 居民足感心

二○一三年十月十二日，上午八點，一掃前幾日的狂風驟雨，北海岸金山難得秋高氣爽。三界公、鄭成功、湄洲媽祖、金面大媽祖、九龍慈善媽祖，各路神明信眾浩浩蕩蕩走上街頭，好不熱鬧。

這盛大的場面，不是為了替神明拜壽，而是參加台大醫院金山分院從私人醫院改制為公立醫院的三周年院慶。這到底是怎樣的一家醫院，讓英雄好漢都來相挺？

故事要回溯到一一年夏天，台大醫院腦神經外科名醫黃勝堅接到院長陳明豐的指示：「阿堅仔，你去把金山分院做起來吧！」很少拒絕人的他，就這樣誤打誤撞接任院長，與金山結緣。

「像金山（分院）這樣的地區醫院，全台灣本來有六百多家，幾年之內倒掉一半，這其實是台灣醫療的危機之一，因為所有人都跑去大醫院看病了。」黃勝堅上任沒多久，很快就發現地區醫院吃力不討好的劣勢，以金山地區來說，居民要就醫，鄰近有淡水馬偕、基隆長庚等大型醫院，金山分院勢必要做出自己的特色。

「既然要把在地的居民留在自家的社區醫院看病，何不讓『醫療』走入社區？」社區醫療的構想，就這樣深深植入金山分院的經營方針，眼前這個可以打破框架的機會，讓黃勝堅熱血沸騰。

一二年，黃勝堅帶領金山分院加入健保署提出的「論人計酬試辦計畫」，讓「往社區發展」的理念，擁有更堅實的後盾。

健保署主任祕書蔡淑玲解釋，台灣目前最主要的醫療支付方式以「論量計酬」為主，意思是，全民健保依照醫療院所提供的「服務項目」，作為支付指標—當你吃藥、打針、做檢查，醫院就能依據這些服務，向健保署申請收入。

在台大醫院建立起「整合醫療照護病房」的創傷醫學部主任柯文哲直接點明：「在論量計酬制度下，醫院很簡單地把病人治好，反而會賺不到錢。那種一下洗腎、一下裝呼吸器的（病人），（醫院）才賺得到錢！」

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以「人」為支付單位
每年都只有一筆固定預算

既然如此，如果改變計酬方式，會帶來什麼重大革新呢？「論人計酬」就是以「人」作為支付單位。一個人無論健康或重疾，每年都只有一筆固定預算。在這個邏輯之下，醫療院所就必須減少不必要的醫療耗用，並且以最有效的醫療服務，讓民眾恢復健康。

就如同柯文哲所說：「醫院應該是做得愈好，領得愈多，而不是做得愈多，就領得愈多。」

論人計酬制度背後「買健康而非買醫療」的概念，對於不斷走向財政赤字的全民健保來說，是一個嶄新的三贏新局—民眾、醫院、健保署都有望從目前的困局解套。

台大家醫科主治醫師邱泰源也表示，惟有走入社區，才能在疾病初顯徵兆時就以最少的成本進行控制。他舉糖尿病為例，台灣的糖尿病患者在發現的時候，通常已是病徵開始的五年後。「前往大醫院求助時，往往已是半盲、截肢或洗腎；如果在前端就做好疾病控制或健康管理，不只病人不須受病痛折磨，也可以大幅降低醫療耗用。」

現在，全台共有八個醫療團隊參與論人計酬試辦計畫，扭轉過去的醫療模式。然而這些團隊都面臨到一個共同的難題—民眾自由成慣的就醫行為。

以人為支付單位，醫療院所幾乎必須建立起一套戶政資料，才能在「轄區」內實踐全人照護的理想。假使民眾跑到「轄區」外的其他醫院就診，醫療院所就無法將醫療預算精確掌控。儘管如此，健保署鑑於計畫尚在試辦階段，要求各團隊不得限制民眾就醫自由，避免造成民眾反彈、觀感不佳。

在加入試辦計畫之前，金山地區民眾的健保費，只有二○％用於金山地區，其餘八○％的醫療費用都在外地醫院，但醫療成本仍由金山分院承擔。地區醫院如要扭轉情勢，惟有端出更無微不至、感動人心的醫療服務，才能把病人「留」下來。

黃勝堅先將金山劃分為六個區塊，動員全院員工成為社區志工，分為六組走進社區。院內除了醫護人員，連同祕書室的行政人員等，下了班還要組隊挨家挨戶訪視鄉親，老、弱、貧、病，都照顧得到。

一二年初，金山分院又在院內另外成立「北海岸金健康俱樂部」，這個採行會員制，還特地設計吉祥娃娃、申請專利的俱樂部，選定重要宮廟與市中心熱鬧場所為據點，名為「健康小站」。

每個小站各有經營特色，有的定期舉辦衛教講座、癌症篩檢、宣導流感疫苗注射，有的講究運動健體，還有血壓量測比賽—每日持之以恆量血壓，每個月的前五名紀錄保持人，還可以獲得小禮物。

贏得鄉親信賴 成功讓病友回流

金山醫療團隊深入社區後，到外地的洗腎病友回流，從每月75人次增加到558人次，病床也由4床加開到12床。

試辦計畫一年半
減少近三千萬元的醫療耗用！

「我到金山胖了十三公斤！」黃勝堅拍了一下肚子，驕傲地說：「媽祖繞境時，里長特地邀我扛轎，台大醫院做到這樣我是第一個！」為了積極參與地方事務，他親訪當地十五里、二○三鄰的里鄰長，一雙手握過一雙手，「搏感情」的酒更是一杯乾過一杯。社區居民不只接納醫院成為地方的一分子，「堅叔」在他們心中的重要程度，更可比土地公。

在院內擔任「金健康俱樂部」執行長的專任心理師李佩璇笑言，二十二個月過去了，金山分院總共舉辦三百七十四場社區活動，俱樂部會員達到二千六百人，連廟公都爭相加入志工行列。

院內過去只開四床、一周只開放三天的洗腎中心，現在已加開到十二床，洗腎人數也從一個月七十五人次增加到五百五十八人次，這些原本在外地醫院洗腎的病友，都選擇回流到金山。一位受過金山醫院照顧的病人家屬就說，「金山醫院最近真的做很好，足感心ㄟ！」從試辦計畫第一次結算共一年半的時間，更減少近三千萬元的醫療耗用。

金山醫療團隊深入社區的誠意動人，但要能讓舊有醫療模式重新動起來，顛覆給付方式的「論人計酬」制度，是不可或缺的火車頭。