全台二十二鄉鎮淪為「無醫鄉」！

新竹縣橫山鄉沙坑村的衛生室，一月的冷風吹得人直打哆嗦，但這裡卻像跨年晚會般熱鬧，十多名村民擠在一個小小的、簡陋的房間，彼此噓寒問暖，看對方的血壓是不是又高了，最近吃的藥有沒有效？

「這裡只有禮拜一開診，今天不來就要等下禮拜了。」七十六歲的許古勤珍阿嬤說，她有高血壓，需要定期追蹤，每周衛生室「開業」就會準時報到。許古勤珍不僅要幫自己拿藥，還要替無法下床的丈夫拿，兒女都到外縣市發展，兩位耄耋老人只能彼此照顧。

問許古勤珍家住哪裡？她遙指對面山頭，「現在能走就走，以後走不動，就只能請車（叫計程車）了。」許古勤珍露出客家人一貫的質樸笑容說，從家裡走到衛生室不遠，只要「短短三十分鐘」。

但，這僅僅是住家到村衛生室的距離，若要到設備較齊全的橫山鄉衛生所，還需再走二十分鐘，等一天兩班的公車，一路搖晃數十分鐘，才能到達。

橫山鄉幅員廣大，約六十七平方公里，將近六個台北市信義區，全鄉近一萬五千人，卻找不到一家診所、藥局，更不用說大型醫院或醫學中心。他們唯一的依靠是衛生所，唯一的執業醫師，就是衛生所主任兼醫師陳郁爵。居民戲稱自己住的是「無醫鄉」。

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現象：一一八鄉鎮醫療缺乏  比例逐年成長  健保局竟說「是好事」

「待在鄉內的大都是經濟較弱勢的老人及小孩，因為交通不便，我們每周都會主動到各村里巡診。」陳郁爵解釋，說是巡診，其實就是自己再搭配一位藥師、護士和行政人員，四個人開著自家車輪流到各村的衛生室；經費緊，連油錢都要自己補貼。

事實上，橫山鄉兩年前才成為無醫鄉，原本衛生所對面有一家西醫診所，但醫師新婚的妻子住不慣，只好關門搬去台北。

同樣是無醫鄉的花蓮縣富里鄉，也很困窘。衛生所主任林大慶指出，「人力不足，每周僅能外出巡迴診療兩次，鄉內八所學校一個月才能巡一所，根本緩不濟急。」他無奈地說，「民眾有本錢生病嗎？就算坐車，到最近的台東榮民醫院也要一小時，小病能忍，大病怎麼辦？」

尤其，衛生所的主要業務並不在看診，而是提供衛生教育宣導、疾病管制及防疫，除少數鄉鎮，衛生所大都沒有急診，周末假日更是大門深鎖。

去年四月，阿里山森林鐵路傳出翻覆意外，造成六死八十多人輕重傷，因醫師光從鄰近的救護站前往現場就得花半小時，「加上醫師要為傷患做簡易醫療，再轉送醫院，來回至少三小時，延誤黃金救援時間。」曾參與急救的聖馬爾定醫院社區醫療行政部主任陳汶均說，偏遠山區的醫療資源缺乏，不僅當地民眾發生意外找不到救護人員，外來遊客也置身極大風險中。

依據衛生署資料，全台灣有二十二個鄉鎮區是無醫鄉（當地僅剩衛生所執業鄉鎮），然而，資源缺乏的鄉鎮不只這些，健保局每年都會評估各鄉鎮醫療狀況，列出「醫療資源不足地區」名單，若每位西醫服務人口數大於二千五百人，或位處偏遠不便地區，或經由當地縣市衛生局評估，確有醫療資源缺乏，健保局就會把它列入，提出改善方案。

台灣的醫療水準聞名國際，醫療產業更是政府重點發展項目，照理說，「醫療資源不足地區」應該會逐年減少，沒想到，這個數字卻每年成長。根據健保局公告「西醫基層總額支付制度醫療資源缺乏地區改善方案」及「醫院支援西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案」，二○○九年有一○一個鄉鎮上榜，一○年則有一一四個，增加十三個地區，一一年初又新增了四個。

離譜的是，記者向健保局查問此事，健保局新聞室竟表示，數量增加表示健保局能協助的地區變多，對於整個台灣醫療環境改善「也是好事」。甚至，健保局長戴桂英也直言，並不認同每一個鄉鎮區都該設有可提供基本住院服務的醫院。長年在東岸原鄉巡迴診療的醫師立委廖國棟，聞訊後不可置信地痛批：「政府本該平均分配醫療資源，現在卻放任城鄉差距拉大，醫療資源過度集中只會導致惡性循環，怎麼會是好事？」

趨勢：醫療體系市場化  醫院全擠向都市  偏遠地區沒人要去

事實上，台灣醫療院所執業醫師數每年皆穩定成長，去年底已達五萬五千人，診所家數也於去年底首度突破二萬家，但為什麼有這麼多地方，連一位醫師都找不到？

「台灣醫療的根本問題一直都是不患寡而患不均。」成功大學公衛所教授、公共衛生促進協會理事長陳美霞沉重地表示，尤其在一九九○年後，政府一方面大力鼓吹私人資本投入醫療體系，造成醫療體系私有化、市場化；另一方面大幅降低對公立醫院的補助款，從九四年的二五八億元，一路降到○九年僅存十億元，公立醫院為了在自負盈虧的規定下生存，只得拋下過去為民眾提供免費或低價醫療服務的社會責任。

「如此一來讓公立醫院根本形同虛設！大家都在拚命想辦法賺錢，醫院即使開分院也只會考慮人口多的地方，更何況自己開診所的醫師， 自負盈虧使得沒人願意到偏遠地區。」陳美霞說。
此外，健保「總額預算支付制度」，也讓分配不均雪上加霜。

總額預算是為了解決健保「論件計酬」造成支出快速膨脹而設計，總額預算採固定額度，醫院看越多病人，每位病人醫院可申請到的醫療給付就會越低。診所和地區醫院多以門診為主，一旦看診人數受限，收入也跟著受影響；而資本雄厚、有財團撐腰的大型醫院，不僅可藉由檢查、手術吸引較多病人，又有規模優勢可降低成本，加上大型醫院占去絕大部分的健保總額，更排擠偏遠地區診所或醫院的資源。因此，全台原先近四百家的地區醫院，從一九九五年健保開辦以來，陸續關門倒閉，到○九年僅存一一二家。

偏鄉不僅醫師難尋，許多醫療儀器付之闕如，連常用藥品也不齊全。（攝影／陳永錚）

影響：偏鄉就醫權被犧牲  達仁年繳近三千萬保費  僅得一千萬服務

不只醫療給付，連病床額度也被大醫院吃掉。桃園縣議員陳治文日前就在縣政總質詢中指出，桃園、中壢等地區域性以上的醫療院所(編按：台灣醫療共分診所、地區醫院、區域醫院及醫學中心四級)過多，其合計病床數，幾乎占去衛生署規定的上限，造成大溪、復興和觀音、新屋等山地沿海偏遠鄉鎮，無法成立新醫院，醫療資源完全失衡。

衛生署前署長楊志良以「磁吸作用」形容，「大醫院每擴充一床，就多吸引兩名醫事人員，其他地區等於就少了兩名，如此一來，不足的地區只會更不足。」他舉長庚醫院為例，醫院不斷以「一床難求」為由要求擴建，卻不願意到偏遠鄉鎮另闢新院區，每次擴增，附近的小診所就又倒了幾家。

陳美霞指出，政府用健保提供便宜的醫療服務，卻忽略要建立完善醫療通路；換言之，民眾雖「買得起」，卻「找不到地方買」。

「富里鄉民眾光是包計程車到最近的台東市榮民醫院就醫，來回就要花上千元車資，常常聽到老人家忍著病痛，每個月只就醫一次。」林大慶說。大家明明繳同樣的健保費，但偏鄉居民不僅日常就醫困難，甚至要花更高的交通費與時間成本，才能使用到全民健保所提供的服務，極不公平。

「健保精神應該是要優勢幫助弱勢，但現實情況卻正好相反，」台東縣達仁鄉衛生所主任徐超斌對此憤慨不平，「達仁鄉全體居民每年共繳交約三千萬元的健保費，卻只得到一千萬元的醫療服務。」徐超斌舉例，一○年台北市光急診科執業醫師就有二七八名，平均每九千多名市民就分配到一名，但全台東縣卻僅有七名急診科執業醫師，平均三萬七千人才獲一名醫師照顧。也就是說，達仁鄉的居民反而變相在補助台北人的醫療服務。

對策：避免製造「超級醫院」  政府應調整給付制度  吸引醫師投入偏鄉

這種荒謬的情形該如何解決？「政府應想辦法抑制超級醫院產生，避免地方醫療資源不斷被大醫院稀釋；享受健保資源最多的就是大醫院，醫院既然賺錢，就應該回歸本質，關心地方民眾需求。」楊志良說，現在醫院評鑑只評是否提供國際醫療服務，應納入是否提供偏遠鄉鎮醫療服務，才是真正「取之社會、用之社會」。

徐超斌認為，要讓更多醫師願意到偏遠地區服務，首先必須增加誘因，例如保障每月底薪，再來須讓醫療給付加成，診所也要加點，才能讓服務熱情更久遠。

恆春基督教醫院院長黃健榮則表示，政府的證照制度應該修改，很多海外的華僑醫師向他表示願意返鄉行醫，但礙於現有法令，這些在國外執業多年、經驗豐富的醫師，卻必須重新考照，成為一大障礙。「本地醫師不願意到偏鄉，有心的華僑醫師願意去，我們卻拒人於千里之外。」黃健榮感嘆。

在都市，就醫從來不是問題，享有豐沛醫療資源的人們無法想像，在醫療資源孤立的偏鄉，看病之路是那麼漫長。更可怕的是，醫療資源不均長期累積下來，已造成健康不平等的惡果。根據衛生署統計資料，台東縣民比台北市民平均壽命少八．五年。

楊志良呼籲，政府不應再放任市場機制決定醫療資源分配，必須盡速調整給付制度，吸引醫師投入偏鄉，或在地子弟返鄉行醫，才是根本之道。在這項措施發揮效用之前，政府應先在偏鄉增設醫療單位與公費醫師，並增加醫師下鄉巡診，設立急診服務以立刻救急。畢竟，醫療衛生是人民生存的基本需求，在商業機制無法提供服務之下，捍衛人民看病的權利，政府責無旁貸！

（攝影／林煒凱）

專訪衛生署長  邱文達：支援偏鄉  將成醫學中心評鑑要點

改善偏遠與離島地區醫療資源，落實醫療正義，將是我留任後首要解決的問題。

前一陣子我走訪許多偏遠鄉鎮，發現急重症病人因醫院設備不足而需要轉送時，卻因地處偏遠來不及轉送，延誤救治。台灣的醫學水準已與國際並駕齊驅，不應該讓民眾陷於此種困境。若偏鄉照顧不好，甚至反過來增加偏鄉民眾負擔的醫療成本，醫學水準再高也是無用。

台灣擁有500多家醫院，其中還有19家是高水準的醫學中心，今年起衛生署推動醫學中心認養需要支援的地區醫院，並在2015年將此列為評鑑醫學中心通過的必要條件。目前已有20家偏遠鄉鎮的地區醫院，將獲得醫學中心支援而成為中度級急重症醫院，可以大幅減少因轉送延遲而喪失生命的憾事。

至於醫療人力缺乏問題，我希望利用醫學發展基金獎助至偏鄉駐診的醫師，並依地區醫療缺乏程度分級，予以不同程度的薪水加給。目前也考慮重啟一般公費生制度，整個制度包括公費生選擇的科別都會大幅調整。

做，不一定能做到100分，但我相信，未來一定比現在更好！

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