二代健保埋下六大爭議導火線

前衛生署長楊志良前陣子占據媒體不小的版面，不僅狀告電視名嘴，還讓鴻海董事長郭台銘因「沒看過這樣的政務官」，以五百萬元標下楊志良的舊公事包。二代健保通過後「高調」下台的楊志良，人氣不減反增，卻也轉移了大家對二代健保的後續關注。

爭議許久的二代健保，在一月四日拍板定案，新的《二代健康保險法案》，放棄以家戶總所得方式計算健保費，改以「一般保費」和「補充保費」雙軌制方式計算，並保留口數，以符合使用者付費的精神，並將扶養眷口數由四口降為三口，以減輕多眷口家庭負擔。

但是時間倉促的改版定案，留下許多執行上的矛盾與不公，恐已埋下日後更大風暴的導火線。

為了增加財源，二代健保最大的變革為增加補充保費，其計算的基礎為六項非薪資所得，包含股利、利息、執行業務收入、兼職所得、獎金（超過薪資四倍）、租金（對公司及法人的租賃所得），凡是有這六項所得的民眾都必須繳交額外的健保費，費率是二％。

何謂補充保費？
為了擴大費基，在經常性薪資的一般保費之外，包括全年大於4個月獎金、兼職所得、執行業務收入、利息、租金以及股利，若單筆金額收入達新台幣2000元以上到1000萬元者，都必須收取2%補充保險費。

導火線一 討好多數、犧牲少數的不公

不但個人得繳交補充保費，雇主也得繳補充保險費，其費基為員工月投保薪資總額與總支付薪資間的差額，乘以二％，雇主部分的補充保險費無上、下限。補充保費的設計，在執行面恐怕問題重重。

首先，這是一次討好多數、犧牲少數的健保改革。「健保好、健保不能倒」是衛生署常掛在嘴邊，以為改革正當性的說法。為了這個不能倒的「台灣奇蹟」──全民健保，因此漲保費以彌補健保虧損，成了全民的重責大任，否則台灣奇蹟消失了，就是你我的錯。

但矛盾的是，二代健保最後修正版，竟然有高達八三％的人要降保費（一般保費費率由五．一七％降為四．九一％）。這樣的結果，實在讓人民錯亂。衛生署一面向大眾洗腦，健保就快要破產的同時，卻又大降保費，難不成「降保費可以救破產」？

對於「健保瀕臨破產」與「多數人降保費」之間的矛盾，衛生署的解釋是，因為透過徵收補充保費擴大費基，一般保費經常性薪資的費率因而下降，所以才會導致多數人降保費。

姑且不論將多數人的快樂建立在少數人的痛苦上（約一成七的人須繳交補充保費）合不合理，從財務健全的角度，前財政部長林全認為，由少數人來扛起健保財務缺口，將使得大多數人對於整體保費的增長更無動於衷，恐將造成更多醫療浪費的道德危機。
 

導火線二 一國兩制，所得名目鑽漏洞

民間監督健保聯盟發言人滕西華則表示，「擴大費基所增加的補充保費並不穩定，原本的費率實在不應下調。將一般費率降為四．九一％，完全是不負責任的政治短線操作。」為了討好多數人而降保費，以及將健保擴大的費基構築在少數人身上，是否會埋下健保日後更大的危機？讓人擔憂。

第二個導火線，則是所得名目不同所造成的「一國兩制」不公。二代健保解決財務問題的方法是擴大費基，亦即多收錢，但多收什麼錢？答案是六項非薪資所得，包括：股利、利息、執行業務收入、兼職所得、獎金（超過薪資四倍的部分）、租金（對公司及法人的租賃所得），凡是有這六項所得的民眾，都必須繳交額外的補充保費，費率是二％。

「所得之間的名目是可以轉換的」，林全指出，「當有些所得要扣繳、有些所得不需要，將來一定會有一些流弊出現。」事實上，不用等到將來，二代健保一通過，媒體及網路已紛紛出現教導如何逃避補充保費的相關「撇步」。

舉例而言，獎金所得必須扣繳補充保費，但是加班費、津貼、子女教育等各種補助費，則不在補充保費所列的六項所得之內。因此，只要將超過月投保薪資四倍以上的獎金，名目轉換成加班費、津貼等，即可輕易規避補充保費。因此，滕西華表示，補充保費能有多少實質進帳，讓人憂心。

此外，有些所得得扣補充保費，有些所得卻不需要，不公平的情況也就隨之而生。民進黨立委黃淑英就舉例，同樣是下班後的所得，一是加班費、一是兼職打工所得，但是加班費不納入補充保費，因此無須扣繳；打工族因屬補充保費規定的所得項目，須依費率二％扣繳。「同樣都是打拚工作，有人扣、有人不用扣，『一國兩制』，公平嗎？」黃淑英質疑。

「一國兩制」的，不只有打工族與加班族，職業工會會員與非職業工會的人，在兼職所得項目，也是處境相同，待遇卻不同。只要是加入職業工會的人，兼職所得並不納入健保費基，而一般民眾兼職所得，卻要納入補充保費計算，前健保局總經理朱澤民認為，「這種差別待遇，相當不公平」。

此外，被認為是補充保費肥鵝之一的「低底薪高獎金」業務人員和上班族，也是一國兩制的類型。朱澤民指出，一般上班族的經常性薪資計算保費時，有政府以及雇主幫忙分擔七成，自己只須負擔三成；但是例如房仲業務員的高額獎金補充保險費，卻是百分百由被保險人自己掏腰包。高獎金族群的補充費率為二％，高於上班族薪資的費率約一．五％（四．九一％×三○％），在公平性上令人質疑。

另外，朱澤民也指出，醫師、律師、會計師等專門技術人員，二代健保實施後，也存在一國兩制的問題。同樣都是醫師，收入也都相同，但因為二代健保的雙軌費率制，保費也會不同。

例如，張醫師自行開業、李醫師在大醫院任職，假設兩人的一年總所得都是一千萬元，依二代健保規定，自行開業的張醫師不在補充保費的徵收之列，因此只須繳納一般保費，他的一般保費不升反降，因為一般保費費率下降之故，張醫師每個月須繳納新台幣八九三六元的健保費，一年約十一萬元。但對李醫師來說，薪資所得五百萬元，兼職所得五百萬元，除了年繳一般保費約三萬二千元之外，還必須扣繳補充保費約十萬元。同樣都是醫師，但保費金額卻大不同。

導火線三 筆數無上限，保費創天價

第三個導火線，是天價保費的誕生。補充保費雖然單筆有一千萬元的上限，但筆數卻無上限，換言之，補充保費總額將可無限上飆。

一筆一千萬元的非薪資所得，就可以收取約二十萬元的補充保費，若是十筆，高達兩百萬元的天價健保補充保費將誕生。例如某投資大戶，其股利、利息、租金收入總計一億元，假設每筆都低於一千萬元，如此，每年就得貢獻約兩百萬元的補充保費。而像林志玲這樣未加入演藝工會的大牌明星，也會是補充保費的大戶。

另外，一般保費有上限，補充保費「總額」卻無上限。一般保費的上限為月薪十八．二萬元，年薪約兩百萬元，只有補充保費「單筆」上限一千萬元的五分之一。

「這裡面存在太多的矛盾」，林全指出，當經常性薪資已達十八．二萬元的上限時，將有一個上限落差的誘因存在，吸引保險人將獎金改為薪資所得，如此即使薪資所得再高，但因為已達上限額度，也不會被扣到保費。這樣一來，不但又造成另一個收不到補充保費的情況，也對薪資結構以獎金、執行業務所得、兼職所得為主的族群不公平，因為高達五倍以上的上限落差，將使扣繳補充保費的人比扣繳一般保費者，負擔更多保費。

對於補充保費總額無上限，朱澤民也指出其矛盾，他表示，單筆保費金額有上限，筆數無上限，將造成行政機關可無限次地徵收健保補充費，只要每次費基不超過一千萬元即可。

此外，筆數無上限，也將造成有錢的人「化零為整」，多筆變單筆，充分利用上限額度；沒錢的人則「化整為零」，單筆變多筆，以逃避下限的規避行為。

導火線四 下限低，連瘦鵝都要徵收

第四個導火線，則是下限太低，肥鵝、瘦鵝一起宰。二代健保除了有補充保費上限太高造成的保費落差外，計算補充保費的下限門檻，目前衛生署暫訂為單筆兩千元，低到連大學生打工這樣的瘦鵝，都成為補充保費的徵收對象。

利用課餘時間在補習班打工、補貼學費的劉同學，每個月只要工作二十個小時以上，就輕易達到兩千元下限，而成為補充保費的徵收對象。原先設定以「肥鵝」為目標的補充保費，因為下限太低，連瘦鵝都一起成為祭品。對此，衛生署的理由是，下限訂得太高，整體收到的保費會減少。但是，上班族的加班費卻不須納入補充保費，難免讓打工族心理不平衡。

第五個導火線，則是鼓勵炒短線，懲罰長期投資者。衛生署依二○○八年財稅資料試算，補充保費的徵收，一般民眾的部分估計可增加一百一十一億元的收入，其中股利為大宗，約有四十三億元。

導火線五 變相鼓勵股民炒短線？

只要超過二千元的股利收入，就要面臨加收保費的問題。股利所得是長期投資的回報，是相對保守投資人的獲利，補充保費不列入交易所得課稅，而將股利所得列入，引發質疑。滕西華表示，「這樣的設計，是要鼓勵大家炒短線嗎？」

國民黨立委賴士葆表示，補充保費受景氣連動較大，當景氣不好的時候，公司發放股利的機率大減，恐將會影響補充保費的收入，因而造成健保財務危機。

此外，一國兩制的矛盾，也在計算股利補充保費時發生。也就是公司大老闆的股利不用扣繳，但是小股東卻要。前健保小組參事曲同光解釋，例如廣達董事長林百里所擁有的廣達股票股利所得，二代健保規定，已列入一般保費，因此，無須扣繳補充保費。但是，廣達股東的股利卻得計算補充保費，恐怕也將造成爭論與質疑。

最後一個導火線，則是雙軌保費落差造成雇主與員工的矛盾。二代健保的補充保費，有將近九十七億元是來自雇主的貢獻。對雇主而言，一般保費部分，雇主必須負擔六成，以及一．七的眷口數，因此費率約為五％，而補充保費則為二％。很明顯的，對雇主而言，一般保費的費率相對較高，率差達三％，因此，會因吸引雇主將薪資所得往補充保費傾斜。

導火線六 雙軌保費落差造成勞資衝突

滕西華表示，二代健保可能使雇主將「薪資調低、獎金調高」，以規避勞健保負擔，固定薪資被調低後，則可能會影響員工未來勞退金，因而造成勞資間的利益衝突。

二代健保增列補充保費以擴大費基，增加健保收入，假設補充保費一毛不少、全額徵收的情況下，據衛生署估算，二代健保的財務穩定大致只能維持四年，自明年開始實施算起到二○一五年，健保財務就會出現約四十三億元的虧損。屆時，健保財務又要陷入浩劫，誰來承擔這個責任。

一國兩制，補充保費的不合理怪象

• 業務員繳得比一般上班族多

被認為補充保費肥鵝的「低底薪高獎金」業務人員，獎金的補充保費費率2%，高於一般上班族的1.47%（4.91%×30%負擔比率）

超級業務員 底薪2萬元，一年獎金500萬元

補充保費：(500萬－2萬×4)×2%＝9.84萬元

一般上班族 月薪6萬，獎金4個月

補充保費：獎金4個月以下，不計補充保費。

• 小股東繳得比大老闆多

企業主自家公司股利不納入補充保費，小股東較少的股利卻要繳交保費

廣達董事長林百里 2009年廣達持股股利約15億元

補充保費：因是雇主身分，故股利所得以一般保費計，不再計算補充保費。

廣達小股東 假設分得一筆股利17.5萬元

補充保費：（17.5萬－2000）×2% = 3460元

• 都是醫師，保費大不同

因二代健保雙軌制的設計，差不多收入的醫師因所得名目不同，保費出現不公的現象

自行開業醫師 年執行業務所得1千萬元

一般保費：18.2萬×4.91%×12=107234元（自行開業者保費負擔比率為100%）

補充保費：自行開業者，執行業務所得以一般保費計，不再計算補充保費。

受雇醫師兼職 月薪40萬元，在其他診所兼職的執行業務所得每月40萬元，年收入總計約1000萬元。

一般保費：18.2萬×1.47％×12=32104元

補充保費：(40萬－2千)×2%×12＝95520元

• 加不加入工會，保費差很大

加入職業工會的人，兼職所得並不納入健保費基，也造成差別待遇

白冰冰（加入演藝工會）

補充保費：其執行業務所得以一般保費計，不再計算補充保費。

林志玲（假設在區公所加保） 以名模林志玲來說，若一年的代言活動、廣告等執行業務所得有10筆，各500萬元

補充保費：(500萬－2千)×2%×10＝約100萬元

• 同樣是租金，有人不須要繳

只要租賃給法人就得繳交補充保費，民眾私下的承租行為，則不列入補充保費

出租給法人 每月租金50萬元，2筆

補充保費：(50萬－2千)×2%×2×12＝239040元

出租給自然人

補充保費：考量徵收難度，目前不列入補充保費所得項目。

衛生署長邱文達：
二代健保還有討論與改善空間

對於二代健保法案通過後留下的許多爭議，新任衛生署長邱文達發表了以下看法：

二代健保，從實際執行面考量，是可行性最高的方案。但也必須承認，還是有討論與改善空間，這也是我上任之後會推動改善的部分。

首先，二代健保中補充保費的下限，定為單筆兩千元，下限過低，為生計打工的學生族群會受到影響。關於這部分，會在子法中修訂，利用提高補充保費的下限，來降低對打工族群的衝擊。

另外，外界認為，二代健保最後收取的補充保費財務，只能支撐至104年，這一點，我們已經有所因應。

首先，未來健保局的監理、費協二會合併成為監理會，監理會有審議費率和審議給付範圍的職責，會按照職責審議，審議下一年支出是多少和保費收入是多少；同時，根據支出與收入訂出健保費率，一定要達到收支平衡。

至於費率的審議和給付總額，會請醫院加入討論，因此不致產生醫療給付項目減少，影響醫療品質的情形。        

(攝影/劉咸昌)