製造五大不公二代健保問題叢生

五月二十日，《全民健康保險法修正草案》（簡稱二代健保法）由立法院完成初審，全案送交朝野協商。但是其中近三分之一條文未得共識，可見爭議之大。

二代健保源起於解決現行健保「不公平」之處，但是否製造更大的「不公平」？值得我們一一來檢視。

不公１ 低薪薪水族 保費也增加

其中，第一個不公為：「量能負擔」是否剝削弱勢薪資階級？衛生署不斷宣示二代健保的主要精神為「量能負擔」，即有能力的人多負擔一些健保費。認為一代健保，在相同所得下，眷口數多者反而負擔重是不公平的。因此，單薪多眷口之家，負擔減輕將是二代健保的善舉。然而，這負擔減輕的重擔卻是加在其他族群身上。

這些族群一定很有錢嗎？以一位大學剛畢業的上班族來說，月領最低薪水二萬二千元，應付大台北的高房租、高生活費都非常勉強；目前他一年的健保費為三七三二元，改為二代健保卻變成七九二○元，漲了一倍。

再舉另外一個例子，育有一子的雙薪三口小家庭，先生及太太每月薪水各只有二萬五千元，外加一個月的年終獎金，現在保費每月為一○三二元；二代健保實施後將變成一六二五元，一年下來健保費就增加了七一一六元，漲幅近六成（五七．四％）。

上述兩個例子都不是有錢人，衛生署所說的「量能負擔」，有能力的人多負擔一點健保費，原來這個所謂「有能力」的族群，竟然包括薪水只有二萬二的受薪人口，難怪民間監督健保聯盟與消基會要紛紛跳出來抗議，二代健保剝削弱勢薪資階級。

雪上加霜的是，上面所計算的還只是費率為三％的保費，未來隨著老化人口的增加、給付範圍的擴大以及新科技用藥等，費率將可能愈來愈高。

第二個不公平的爭議點為：二代健保是否涉及「雙重課稅」、「一頭牛被剝兩層皮」？前健保局總經理、景文科技大學理財與稅務規畫學系副教授朱澤民的答案是否定的，他解釋健保費不是「稅」，健保費「量能負擔」是「比例費率」，而非賦稅的「累進稅率」，最大區別是前者有上限的設計，後者沒有；因此，健保費絕對不是稅。

不公２  一頭牛剝兩層皮 變相加稅

朱澤民認為，二代健保沒有「雙重課稅」的問題；但他坦承二代健保為擴大費基，將一口的投保年總收入上限，從二一八．四萬元拉高到七五○萬元，上下限差距倍數從十一倍擴大為六十二倍，造成四口之家出現了每年九十萬元的天價保費，確實有著強烈的「雙重所得重分配」的效果。他認為合理的上下限差距為十二到十五倍，而這也是他所規畫的二代健保最早的版本。

一位資深財經專家則認為，六十二倍的上下限差距，依據主計處家戶所得人口統計數據，幾乎將九九％以上的民眾都納入，那不是稅是什麼！「穿著保費的衣服，做健保稅的事」，讓人更不服！如果是稅就明說，不能暗渡陳倉。此外，有錢人雖然不會叫（敢怒不敢言），但是會跑，而沒錢的人跑不掉，最後重擔又回落到他們身上。

中研院社會所研究員、醫改會董事張苙雲則認為，衛生署說二代健保，強調權責相符、量出為入。但是醫改會看到的，卻是一味要求民眾多付錢，根本沒有費率的估算辦法，還變相將健保費當成健保稅來收。

甚至連大法官也指出「全民健保投保機制」恐有雙重課稅的疑慮。今年司法院大法官解釋第六七六號寫道：「實施第二代健保後，高所得者承擔保費的比率將更大幅增加。將可預期地可能會產生新的疑慮：高所得者已經付出更多的所得稅，如今又要付出高比例的健保費。而其獲得健保給付與其他低保費的投保人，並無品質上差異。此制會否形成同『健保稅』的雙重課稅，而違反比例原則及財產權保障之原則？自不無可慮。」

第三個不公平的地方是：二代健保「複製賦稅不公」。

二代健保為了解決底薪低的高收入族群，如林志玲，每月只繳最低保費的不公平現象，將原本以經常性薪資投保的計算方式，改為以綜合總所得計算。而健保局的綜合總所得，乃是與財政部財稅資料扣連。

不公３  逃掉所得稅也就逃掉健保費

未來，薪資、年終獎金、員工分紅、利息、股利所得、執行業務所得、財產交易或租賃所得、中獎彩金、退職所得等，只要是《所得稅法》定義的收入，都將納入健保家戶總所得。

立委黃淑英表示，這樣的修正確實比以前公平。但台灣稅制本身亦存在不少不公的地方，如賦稅七○％以上還是來自於薪水階級，資本利得如炒股、炒房、分離課稅、還有不用繳稅的攤販等地下經濟收入都沒包含；因此，他們有些人保費將立即下跳到最下限保費，由原本的七四九元，繼續往下降為三百元，將讓地下經濟更惡化。

換言之，二代健保不只「複製賦稅不公」，更是讓原本的賦稅不公更不公。

對此，衛生署長楊志良回應，「如果連國稅局都扣不到稅的資本利得，衛生署當然也沒辦法。」

話雖這麼說，但是在不公平的賦稅基礎下，計算健保費，讓地下經濟者、炒股、炒房、逃漏稅者反而受益。

黃淑英指出，退休的軍公教人員退職金，如果年領超過七十三萬元、月入約六萬元才扣所得稅，收入是月領兩萬多元勞工的近三倍，但前者一毛都不必算、後者卻每一塊錢都要拿來算健保費，相當不公平。對此，衛生署的回應是，將與財政部商量如何納入的技術問題。

中研院經濟所副所長羅紀瓊也認為，地下經濟盛行，僅以所得稅申報資料為唯一健保保費計算方式，不盡公平。

羅紀瓊並指出，參加職業工會的計程車司機，和受雇於公司的司機，二者實際收入可能差不多；但前者因不必申報所得，在二代健保中保費是以下限（十二萬元）計收，而後者不但要繳交所得稅，還要繳較多的健保費。

第四個不公平的地方則是：保費下限過低，讓更多人「淪落」為保費下限族群。

不公４  健保與所得稅間的漏洞

前立委沈富雄指出，二代健保的下限設定存在一個不公平的陷阱。如果健保費的下限設定，低於所得稅的申報下限門檻。將造成介於所得稅下限與健保費下限之間的民眾，一同往健保費的下限靠攏，因而造成健保費基的流失。

舉例而言，張先生的年總收入為二十二萬元，未達所得稅申報下限二十三萬元，因此不必申報所得稅，國稅局就不會有其資料，於是張先生向與所得稅連結的二代健保申報保費時，就可以以最低下限的保費十二萬元來投保。

如此一來，年總所得從二十三萬元到十二萬元之間的被保險人口，都將跟張先生一樣，立刻進行板塊位移，往健保保費下限靠攏，一起「淪落」為最低保費族群。但是事實上他們的所得，都遠高過健保保費的下限。（註：楊志良五月二十一日又提出最新下限主張，二十三萬元，但最後會用哪個版本，要看立院的決定）

不公５  全民成為最後的提款機

第五個不公的地方是：民眾成為最後的提款機？衛生署全民健保小組副召集人曲同光說明，二代健保的費率精神是「由上而下」與「支收連動」，每年健保總支出是先扣除政府與企業負擔之後，不夠的部分才是由民眾來分擔。因為二代健保強調「花多少就收多少」的「支收連動」，以達財務平衡，於是，民眾就變成了最後的平衡機制，講白了，就是最後的提款機。

「這樣對民眾不是很不公平嗎？」記者問到，曲同光進一步解釋，二代健保設有監理會的機制，專門負責年度總額協定及保險費用之審議。如果民眾不同意漲保費，那麼就可以透過監理會決定以減少支出的方式來達成收支平衡。

二代健保關於政府負擔部分將改為與ＧＤＰ（國內生產毛額）成長比率連動，經濟愈不景氣，政府的負擔就愈輕，但健保總額一定會增加；經濟愈不景氣，民眾的負擔就會愈重。

因此，醫改會主張，政府負擔比率應明定至少三五％才公平，不能把責任全都轉嫁到民眾身上。但朱澤民則主張，政府與企業應該是「有限責任」，因為當民眾決定使用更多的醫療支出時，就必須自己負責，不能叫企業與政府來埋單。

此外，二代健保主張先就源扣繳（是指直接從收入來源先扣繳），然後根據國稅局提供的所得稅申報資料，再予以核算，多退少補。

財政部財稅資料中心副主任陳富洋在政治大學所主辦的「二代健保法案論壇」中，對此指出，所得稅申報資料出爐是隔年的事情，健保局拿到所得稅資料再進行核算，時間又要耗去一年半載，兩年後才能進行多退少補，曠日廢時。而且時隔這麼久，退補稅工程難度之高，連國稅局都未必能做得好，衛生署的執行效率問題，也將是二代健保的一大隱憂。

一代健保入不敷出的窘境，未來老人化社會來臨加上新科技發展，每年健保總額成長率至少為三％，然而薪資所得的成長率卻只有一％，如今又有六成的家戶健保費會降，二代健保的財務規畫真的可長可久嗎？

最後，健保局前財務處經理、南華大學非營利事業管理系教授鄭文輝說明，二代健保最原始的規畫目標為：提升品質、平衡財務、擴大參與。但是目前二代健保主要重點都放在「平衡財務」上，關於提升品質部分，幾乎沒有任何具體的改革。台北醫學大學醫務管理學系副教授楊哲銘在「二代健保法案論壇」中則表示，政府除了可以透過調整費率及費基，來改善健保財務缺口外，應該還可以朝向轉診制度的設計、給付範圍與支付標準等方向來思考。

二代健保法存在諸多不公、疑慮、爭議未解決，有近四分之一的條款在立院未獲共識，民間團體如消基會、督保聯盟也都持反對意見情況下，就逕自交付朝野協商，引發黑箱作業的質疑。

二代健保訴求解決「保費不公」的問題，卻製造了更多的不公，一個影響深遠的改革法案，全民應該一起來好好檢視，立院更不應草率讓它過關。

二代健保的五大不公

• 過低下限，使更多人「淪落」為保費下限族群。
• 上下限倍數差距太大，有強烈的「雙重所得重分配」效果。
• 「量能負擔」剝削薪資階級，連月薪2.2萬元，保費都漲一倍。
• 民眾成為最後提款機。
• 複製賦稅不公。

二代健保的優點

• 單薪多眷口之家，負擔減輕。
• 二代健保長期出國兩年而被除籍者，依《戶籍法》自動停保。連續出國達四年者，返國必須有四個月「等待期」才能再加保。以解決若干僑民趁著放假回台使用醫療，平常卻不用繳保費的不公平。
• 依年總所得計算，薪水低的高收入族群如林志玲，每月只繳最低保費的現象將不再出現。