歐巴馬的健改能讓美國更美好？

健保改革法案通過是歐巴馬的世紀大勝利，但具高度爭議性的法案，也帶來美國經濟發展的世紀隱憂。

華文忠、陶曉嫚

政治社會

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692期

2010-03-25 09:44

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美國健保改革法案以些微票數差距過關，是歐巴馬上任以來的一大勝利。但「改變」的背後卻有著攸關美國未來經濟發展的隱憂。對於新健保制度下可能暴增的財政支出以及扼殺創新精神的疑慮，都將是美國在真正改變後所必須面臨的挑戰。

「這才是真正的改變(This is what change looks like)！」三月二十二日晚間，美國健保改革法案在眾議院以些微票數差距過關，在這歷史性的一刻，總統歐巴馬高聲喊出這句評論，鏗鏘有力也難抑興奮，宛如再度贏得總統選舉。

的確，如果要檢驗總統競選時的「改變」口號，截至目前，健保改革應是歐巴馬唯一能夠端出來的真正改變。從數字看，至二○一四年，百分之九十五的美國公民都將擁有醫療保障，而為了支應這個龐大工程，則須耗費九千四百億美元預算。兩個數字，簡單卻也具象地鋪陳了美國即將出現的重大轉變。

就像生物演化過程當中的突變，改變可能帶來進化機會，也有可能釀成危機。而健保改革既被稱為「真正的改變」，也就像是一對「突變基因」，足以改變世人熟悉的美國樣貌。

現況即將改變，接下來，美國只有兩個可能：更好或更糟。

社會福利國家的通病難避免

反對者如共和黨部分人士直指，法案過關將使美國這個資本主義巨人向社會主義的方向挪移，這樣的說法或許陳義過高，但不可否認的，代表自由競爭、追求創新的美國精神，的確有可能成為這場突變的「整形對象」，這樣的調整，自然也將影響美國未來長期的經濟面貌。

「在經濟面向來看，往好處想，當九五％公民納入健保，自然會形成一股強大的社會安定力量。」寶華綜合經濟研究院院長梁國源分析，健保改革說穿了就是為了「安定」兩個字，毫無疑問，安定是每個國家追求經濟發展的基本條件，「如今，美國大幅度地強化了這個基本條件。」

只不過，為了奠定這個經濟基石，卻有可能衍生更多問題。「從現在開始，美國會慢慢發現自己要面對的問題其實不少，簡單說，注重社會福利國家所出現的通病，美國恐怕都跑不掉。」政大金融系教授殷乃平說。

所謂的通病，其一在於財政負擔。依美國國會預算處（ＣＢＯ）估計，健保改革法案將在十年內花費九千四百億美元，但透過政府對健保業的新增稅收，加上降低現有聯邦健保計畫的開支等，將使收入大於支出，財政負擔不增反減。但，「這樣的想法顯然太天真了。」殷乃平說。

「看台灣的經驗就知道了，一套健保制度當中，存在太多可供上下其手的空間，這些空間會慢慢形成巨大的財務黑洞。」殷乃平認為，健改實施上路之後才是真正挑戰的開始，「和其他國家比，美國的貪汙情況不見得比較輕，有機會，就有人貪。」

殷乃平回憶當年在美國任教時的一則新聞，伊利諾州的某位法官因心臟病猝死，女祕書整理房間時赫然發現，一生標榜清廉的法官，房裡竟然藏了數千萬美元的現鈔。「很難避免的，全民健保一上路，恐怕就是美國另一個財政黑洞的開始，短期可能衝擊還不明顯，但卻是長期必須關注的重點。」對於國債鐘已經破表的美國來說，健保對國家財務帶來的「突變」，絕非政府單位所試算的單純與美好。

另一個通病，則在於創新的腦袋鈍化。當政府力量介入商業運作之後，往往壓抑了競爭與創新的能量。這方面，從美國藥廠反對健保改革的說法可以多少獲得印證。

據去年十一月美國《時代》雜誌報導指出，去年上半年，藥廠與生技公司共砸下了一．一億美元來影響國會議員，花錢擋健改，業者給人的觀感自然好不到哪裡去，但他們的說法倒也不是全無參考價值。在說帖當中，最有力的陳述，就在於生技業者已因為擔心健保改革法案過關，而停止了四十項的研究開發計畫。

「大政府」恐扼殺創新精神

生技製藥的研發成本高昂，原本，藥廠在開發成功後，政府給予長達十二年的保護專利權，但健保改革法案將這個年限大幅縮減為不超過五年（歐巴馬後來妥協為七年），藉此降低未來政府採購藥品的成本。而藥廠在保護期限大減之下，投注巨資開發新藥的意願自然大為降低。除了停止新藥開發計畫之外，事實上，藥廠對於各大學與醫學中心的研究贊助，也可能因此告吹。

不妨先把視野跳脫這次的健保改革，回想上一次歐巴馬公開力挺的改革政策，即是在二月間與前聯準會主席伏克爾共同出席，宣布號稱「一九三○年以來最重要的金融改革方案」，此案一出，形同政府控管之手深入華爾街，扼殺肥貓固然贏得民眾鼓掌，但「美國金融業將成為政府機構」、恐將影響創新活力的疑慮也從未消失。

整體而言，連同這次的健改，歐巴馬的改革方向已愈來愈有「大政府」的架式，這樣的氣氛對於美國企業創新力的潛在影響，是個長期、緩慢，卻也可能改變美國經濟樣貌的變數。

無論如何，歐巴馬畢竟已為自己和美國寫下歷史新頁，短期之內，十一月進行的期中選舉會是這場突變的第一個觀察點。而把眼光放長，這股強大安定力量所帶來的正面經濟貢獻，是否足以抵銷難以揣度的財務黑洞，以及大政府氛圍對美國創新精神的影響，也都將是「真正改變」中的美國必須面對的新考驗。