台灣三一九鄉鎮中，有一九一個鄉鎮沒有社區醫院，讓經濟弱勢的鄉間民眾就醫得跋山涉水；過去人人稱羨的外科、婦科、小兒科，如今在健保支付不當的環境下，出現醫師荒；當台灣醫療系統開始出現貧者越貧、富者越富的情形，你能想像未來十年的就醫環境嗎？
忍著臭味辛苦換藥健保給付四十四元（包括紗布、藥材等材料費），耳鼻喉科拿液體噴噴喉嚨健保給付三百五十元，你要做哪一個？」
某些專科醫師出現短缺
「做乳癌切除和乳房重建（ＭＲＭ）的刀嗎？手術至少需要五、六小時以上，是真正救人性命的醫療處置，勞心勞力地站了半天，健保給付一萬兩千元，在Ｔ大醫師抽成一五％，也就是說，開一個病人醫師分到一千八百元；相對地，隆乳手術只要二十分鐘，切開腋下弄個小傷口，把植入物放到pectoralis major muscle（胸大肌）下，手術比切乳癌簡單太多，但卻可以淨賺十多萬元，如果是你，你要做哪一科？」
這篇在Ｔ大醫科優秀生部落格上的文章，標題是：來自於「一位外科資深主治的真心告白」，文章在網路上受到網友熱烈的討論回響。文章的開頭，這位主治醫生語重心長地說：「不要走外科！」「全國的醫師都被健保勒住了脖子。」「健保的給付有多荒謬?!社會有多荒謬?!」
台灣健保十四年，口碑名揚國際，民眾享受包山包海的醫療服務；十四年後的今天，當我們檢視台灣醫療環境，的確減少過去因病而貧的悲劇，但台灣醫界卻有著從來沒有過的恐慌與擔憂。
「做乳癌切除和乳房重建（ＭＲＭ）的刀嗎？手術至少需要五、六小時以上，是真正救人性命的醫療處置，勞心勞力地站了半天，健保給付一萬兩千元，在Ｔ大醫師抽成一五％，也就是說，開一個病人醫師分到一千八百元；相對地，隆乳手術只要二十分鐘，切開腋下弄個小傷口，把植入物放到pectoralis major muscle（胸大肌）下，手術比切乳癌簡單太多，但卻可以淨賺十多萬元，如果是你，你要做哪一科？」
這篇在Ｔ大醫科優秀生部落格上的文章，標題是：來自於「一位外科資深主治的真心告白」，文章在網路上受到網友熱烈的討論回響。文章的開頭，這位主治醫生語重心長地說：「不要走外科！」「全國的醫師都被健保勒住了脖子。」「健保的給付有多荒謬?!社會有多荒謬?!」
台灣健保十四年，口碑名揚國際，民眾享受包山包海的醫療服務；十四年後的今天，當我們檢視台灣醫療環境，的確減少過去因病而貧的悲劇，但台灣醫界卻有著從來沒有過的恐慌與擔憂。
醫學院找不到學生，外科、小兒科，以及婦產科，這些需要花較多時間看診，且高風險的專業乏人問津。醫界曾經統計：一般外科醫師人力在健保實施後便下降六％，婦產科新進住院醫師嚴重不足；醫師是需要較長訓練時間與訓練成本的專業，人力供應一旦失衡，不可能在短時間內恢復。
「你去台大醫院問問，他們都把願意進外科的學生惜命命（台語）不敢罵！」台灣醫院協會副理事長楊漢泉說，跟過去年代差很大，主任怕外科醫學生跑光光！
另一個觸目驚心的數字是，根據兒童醫學會統計，近年報考兒科醫師人數，每年跌幅達一五％，台灣已爆發兒科醫師荒；台灣每名兒科醫師平均要照顧一八六一名孩子，是美國的四倍之多，而且還有城鄉不均問題。目前，占總人口兩成的十四歲以下兒童，僅分得一成的健保大餅。
「醫學系選科採趨吉避凶法則，外科、小兒科、婦產科屬於冷科系，皮膚科、美容牙科，醫療糾紛少卻是學生最愛！」滿是無奈的台灣大學醫學系主任黃文祥說，在健保總額論量計酬的制度下，醫療人才的確呈現Ｍ型化，消失的就是頂尖的外科高手。
給付不合理 生產得出國？
健保給付的偏差，讓外科醫師收入大不如前，私立醫院協會祕書長吳明彥說，年輕的外科醫生工作時間長，從早上七點工作到晚上，有急刀一樣要回醫院，隨時保持候傳狀態；越來越多人不願走外科，寧可轉向耳鼻喉科或是內科。
台灣大學醫學院內科教授陳定信在中研院的醫療保健政策討論會上直言，全台灣婦產科一年需要六十名醫師，但各大醫學系加起來只收到三十名。過去很有吸引力的婦產科現在沒有誘因了，假設未來沒有婦產科醫師，可能得組團去東南亞觀光兼生小孩就很慘了！
給付不當已造成專科醫師人力的扭曲，陳定信舉論量計酬為例，同樣是做超音波，需要精細觀察的心臟超音波與腹部超音波一樣，都給付醫生六百元；而白內障手術又和部分肝臟切除給付相同；但前者只花半小時不到，後者卻要四、五個小時以上，明顯不合理。
醫師背景出身的前立委沈富雄就說，動一個胰臟癌手術，大概要花上八個小時，兩個團隊接力的大手術，可是這種手術健保局只給一萬元，耗費成本之大、風險之高，沒有醫院要做，現在只剩台大與榮總有這技術，這是相當可怕的一件事情。
想像一下，十年後台灣若沒有本國籍的婦產、外科醫師，或是能夠動心臟手術的外科醫師，那將會是什麼樣的景象？
健保應該重新訂定支付標準，並全面朝論「質」計酬，心臟科出身，現任榮總院長的林芳郁分析。
醫療人力資源Ｍ型化現象之外，一個讓人驚訝的數字：台灣號稱醫療普及，卻居然仍有一九一個鄉鎮，沒有小規模的地區醫院或急診室。健保開辦前，一九八九年地區醫院還高達七五○家，十四年來關了快四百家。
地區醫療系統更加弱化
衛生署數據顯示，台灣醫療產業走向大醫院小診所的Ｍ型醫療。以二○○七年與一九九七年比較，小診所增加一六．四％，中醫增加四一．八％最多，牙、西醫分別增加一八．八％與九．一％，地區醫院則大幅減少四成以上，Ｍ型化趨勢越來越明顯。
在健保政策的誘因下，大醫院越來越大，醫界更擔心出現醫療人力失衡，專科醫師人力不足的困難。
去年領著白袍醫師走上街頭抗議的地區醫院祕書長謝武吉說，依據《健保法》三十三條的精神，越級就診逕至醫學中心應付五○％部分負擔。
但這「轉診」精神，卻沒有落實；現在到大醫院看病，即使沒有透過地區醫院轉診，仍只要負擔三百六十元，與透過轉診相只差五十元。分級就診制度沒有落實，讓地區醫院沒有生存空間，也影響民眾就醫權益，謝武吉說，年底將向監察院陳情彈劾健保局。
城鄉差距的醫療問題，被林立的小診所與大財團醫院的假象遮掩。謝武吉說，這是一個台灣兩個世界，地區醫院紛傳倒閉，造成經濟弱勢的鄉村民眾就醫的障礙。
更關鍵的是，如果有一天爆發傳染病大流行，沒了地區醫院，病人全都擠進大醫院，疫情很可能會失控。
謝武吉說，現在台灣城鄉的急診和緊急醫療網幾乎是停擺狀態，他估計有超過三十萬的民眾，生活在沒有夜間急診的醫療環境。萬一半夜小孩發燒，父母只能抱著孩子，遠道奔赴大醫院。另外，健康的老人或許可以自行搭車到大醫院，但若是遇上了中風、腦溢血病患，還要開很久的車程前往醫學中心急診室，可能已過了搶救的黃金期。中研院在醫療政策建議中就提出，某些科別因門診給付較佳，吸引醫師離開醫院到基層開業，造成醫療照護體系呈Ｍ型發展，社區醫院萎縮。
藥價再便宜 沒有藥效也無意義
生活在都會區的居民，可能對於醫療就醫環境十分滿意；但走出台北縣市，到了屏東、花蓮、南投等地區，民眾看病、吃藥也呈現了Ｍ型化的狀態，偏遠地區民眾除了就醫困難，吃藥也困難。
藥師公會表示，以治療高血壓的知名鈣離子阻斷劑脈優（Norvacs）為例，健保藥費採單一給付價每顆十七元，地區醫院採購價約十三元，扣掉支應藥師人事等費用後，根本不敷成本。但如果換成大財團醫院，大約只要五元即可買到：久而久之，可能因為地區醫院無力採購，讓偏遠地區的病患吃不到高價藥。
除此之外，面對健保總額制度的限制，大醫院必然會尋找新的活水；像是這幾年開拓自費醫療財源，包括開辦ＶＩＰ門診，和增加自費檢查、自費藥物的項目。
醫改會認為，現在的民眾感受是明明繳了保費，可是到醫院就醫，卻這個也要自費，那個也要自費；健保費率雖沒漲，民眾看病每年平均自費金額卻已達到一二四四七元，與開辦當年五七六六元相比，足足增加了一倍，民眾的荷包當然縮水！
看診自費額攀升，就是台灣醫療環境走向商品化的一個徵兆。民間監督健保聯盟祕書長滕西華表示，ＶＩＰ門診的出現，代表台灣就醫環境起了變化，看病開始有了階級化的現象，這與當初健保成立的初衷是相違背的；富人才能看ＶＩＰ門診，以及買品質較好、價格較高的原廠藥，都是政府必須關心的現象。
一位不願透露姓名的製藥公會人員就說，健保局十月大砍高價原廠藥，改用由國產藥商ＯＥＭ的學名藥，成本較高的原廠藥因沒有利潤空間，退出台灣市場，讓學名藥在健保給付藥品中占近六成以上。醫界認為，健保除了掌控藥價外，另一方面應該是幫民眾把關ＯＥＭ藥品的品質。
台大藥劑部主任林慧玲分析，廉價藥品不是省錢關鍵，能不能對症下藥才是。
藥界分析，Ｍ型化還不算未來台灣藥界的最大問題，原廠廠商出走對民眾最大的影響是，有錢也買不到這些原廠藥。
有錢也沒有好藥可用的窘境
滕西華還認為，刪除的藥費應該妥善應用，台灣一年藥費超過一千多億元，新藥補助太少，只有一百億元，癌症病人明顯可以感受到這個問題。
台灣癌症希望協會說，健保幫助癌症病人很多，但新的標靶藥納保的速度實在太慢，很多病友是等不及的。一位癌症病友鄭小姐在三十四歲時，發現罹患第四期大腸癌，但因無法負擔龐大自費額，放棄治療。去年六月，鄭小姐如願嫁給英國情郎，卻在新婚不到一個月就不幸去世！
和信醫院院長黃達夫在監督健保局醫療品質時發現，不需要吃藥看醫生、自己就會好的傷風感冒，占了健保支出的二二％，而占全國十大死因榜首的癌症，卻只占支出的三．八％。在資源有限的健保體制下，要滿足民眾大小病通醫的需求，也得兼顧整體醫療發展趨勢，這是主政者與民眾都必須好好思考的將來。
各大醫院尊榮的VIP門診
醫院 VIP門診名稱 費用（元） 特色
台大 景福門診 1000+部分負擔360（檢驗費另計） 診間與一般門診分開，不一定所有科目醫師都有看診，要依欲看診醫師的情況與時間掛號。
長庚 特約門診 1500（自費，不含健保，藥費與檢驗費另計） 診間與一般門診分開，可和醫生互相討論看診時間，台北長庚採會員制，高雄長庚會員制與一般民眾掛號皆有，基隆長庚掛號則與健康促進中心聯絡，嘉義長庚沒有VIP門診。
國泰 美式門診 1350（自費，不含健保，藥費與檢驗費另計） 診間獨立，門診及後續檢查皆獨立作業，與一般門診完全分開，為第一家採取獨立看診之醫學中心，採美國家庭醫師制，一人看病，可同時詢問家人健康狀況建議。
新光 同心門診 1500+部分負擔360（檢驗費另計） 診間獨立，幾乎所有科別都可掛號，牙科、小兒科除外，可和醫生互相討論看診時間，並有專人批價領藥，現場可照超音波。
台安 特診中心 1000（自費，不含健保，藥費與檢驗費另計） 首開VIP貴族門診，服務病患有八、九成為歐美日籍人士，門診還有日語翻譯。
義大 特約門診 1500+醫師220（自費，不含健保，藥費與檢驗費另計） 只有婦產科、骨科、神經科與精神科四科，醫生時間排定可看診科別，診間獨立，可和醫生互相討論看診時間，及享有專屬停車位。
高醫 高杏門診 1500+部分負擔360（檢驗費另計） 診間與一般門診分開，所有科目皆可預約，可和醫生互相討論看診時間，並有專業資深醫護人員提供個人用藥諮詢與護理指導。
高雄榮總 尊榮門診 1500掛號費，其他部分依健保規定 診間與一般門診分開，可和醫生互相討論看診時間，並有專人批價領藥（由於事務繁忙，將停止推行）。
資料來源：各醫院 製表：黃筱雯、陶曉嫚
醫療體系Ｍ型化 獲利者皆為大醫院——2008年台灣各醫院獲利前10名表現
排名 醫院名稱 董事長 病床數 醫務營收（億元） 醫務盈餘（億元） 含非醫務總獲利（億元）
1 長庚 王永在 9654 428.5 40.1 192.3
2 慈濟 釋證嚴 2874 129.8 6.5 22.6
3 台大 無 3866 196.9 16.6 18.4
4 亞東 徐旭東 1096 58.6 1.8 13.3
5 新光 吳東進 921 57 3.7 6.5
6 彰基 蔡崇偉 3368 90 3.6 6.1
7 嘉基 陳志宏 1000 46.3 3.9 5.2
8 成大 無 1216 71 1.4 4.3
9 台北榮總 無 2880 164 -2.6 4.1
10 振興 辜嚴倬雲 982 41 1.9 4
備註：
1.總病床數為各醫院向衛生署報備之數字:一般病床+特殊病床
2.長庚、台大、慈濟、彰基為各院區病床相加總數
製表．黃筱雯
