「IDS完全是以醫療為主，但全人方案要照顧的對象，不是只有生病就醫的人，反而健康的人更多。」花蓮慈濟醫院副院長陳星助一語道破全人照護的核心精神，是避免健康的人落入疾病，因此預防保健、疾病篩檢、衛教等也要並重，轉向「健康為主、醫療為輔」。
也就是說，過去健保只負責醫療，但如國健署主責的預防篩檢，疾管署的疫苗接種，或是後端的長照銜接，都不是傳統「醫療」的範疇；相對的，在全人照護方案下，各單位必須將不同專業和資源整合串聯，跨團隊通力合作。
「被動治療」轉向「主動預防」
分類四級風險、串聯個人健康資訊系統
在這當中，醫院角色轉變很大。以往，醫療機構是等待疾病發生，被動「治療」病人；現在要做到「預防」，不只要主動找出潛在照護對象，還要依需求評估，引進不同介入措施。
二○二二年全人方案上路，花蓮慈濟就針對全鄉七八八八名有就醫紀錄者，匡定為照護對象，利用三項指標進行分類。首先是依照「查爾森共病指數」和年齡，找出「高風險者」；再來鎖定每年健保門診花費排名前二○％的「高耗用者」；最後是每年門診就醫四十八次以上的「高利用者」。
- 查爾森共病指數 (Charlson Comorbidity Index)：經常用於預測醫療照護結果的風險校正因子。
透過三項指標，照護對象依風險程度，被歸類為「健康」以及「低、中、高風險」四類，其中健康族群占近六八％最多，中、高風險合計十一．三％。實際掌握民眾需求分布，才能分別對症下藥，這是計畫的第一大突破。
只是，一個人出生到終老，打疫苗、健檢、看診、慢性病個案管理到長照，分屬不同單位主責，資訊長期散落在政府各系統，難以串聯，衛生所要查看一個人的健康訊息，往往要點開七、八個視窗，也間接造成訪視重複作業和資源浪費。
舉例來說，以往因為資訊未整合，若一個人有三種疾病在身，公衛護理師家訪就得跑三趟；進到偏遠山區通知癌症篩檢，也經常因事前不知有兩名個案為同住家人，重複跑兩次。為了解決困擾，花蓮慈濟多年前著手開發，一口氣整合政府部門二十二套系統，讓所有健康資訊「歸人」、「歸戶」，翻轉了公衛體系的家訪模式。
「現在不再以個案為主，一個家戶有長者需要長照，爸爸要追蹤慢性病，媽媽有癌篩需求，孩子要打預防針，可以統包式一起服務。」秀林鄉衛生所護理長陳姿伶說的，正是走向全人、全戶照護的第二大突破。
資源整合，不只為避免浪費，更積極的目的是提升民眾整體照護品質。在全人計畫中，給付模式的調整，也是一項重要變革。
採「論人計酬」拚照護品質
從預防、篩檢、改變民眾生活型態著手
在健保「論量計酬」下，醫院做愈多醫療處置，給付愈高，使得醫界長期陷入「把病人照護愈好、收入愈低」的矛盾。但在試行的全人方案中，改採「論人計酬」，健保署會依照七八八八名就醫民眾前一年的醫療費用，加上每年容許的成長率，算出「虛擬總額」，而承作的花蓮慈濟則須在額度內，盡力照護好民眾。
假設一名個案去年就醫十次，醫療支出共一萬點，今年透過醫院介入改善，醫療費用降至五千點，省下的點數，六成仍會直接回饋給醫院，其餘四成加入「論質計酬」的概念，依照醫療品質達標情形核付給醫院。如此一來，即使看診變少，醫院收入也不會縮減，反而有誘因將病人照護好，爭取更多結餘。
從實務面看，要降低醫療支出，除了抑制不必要的浪費之外，其實根本解方接近於中醫所說的「治未病」，也就是從預防、篩檢和改變民眾生活型態著手，未病先防。而減少浪費、治未病兩大方向，也分別對應到計畫的兩大目標族群。
一組有趣的數字可看出端倪。秀林鄉實施全人方案後，二二年整體醫療費用，較前一年減少二．五％，二三年費用則反增加二．九％，看似未降低醫療開支。但拆解四族群來看，這兩年，醫療費用大幅上升都來自健康族群，中高風險群則顯著下降。
數字背後透露的訊息，正是全人照護的第三大突破。
秀林鄉全人照護計畫試辦3年，衛生及醫療單位跨團隊合作，把健康送進偏鄉部落。（圖／花蓮慈濟醫院提供）
「門診量上升，但住院量下降」
巡迴車下鄉初步檢查 小病不變成大病
花蓮慈濟醫院院長林欣榮解釋，全人方案上路後，醫院和衛生所聯手，針對健康、亞健康族群，進行大量整合式篩檢、醫療檢驗，掌握民眾身體狀況，也因開設專科整合門診，把原本不看病的潛在族群找出來，早期發現、治療，讓該群體醫療費用上升。但當健康的人變得更健康，「未來」的醫療費用必然就會控制住。
另一方面，中、高風險群本就共病多，到醫院經常一次看四、五科，重複檢驗、開藥，現在整合起來，開設綠色通道，加上個案追蹤管理，不只讓病人就醫變得方便，也提升整體醫療照護品質，「我們二二年門診量雖上升一．一％，但住院量下降了七．六％，看來是正面效果。」林欣榮說。
這就是為何在秀林鄉，醫療團隊、衛生所總不厭其煩挨家挨戶宣傳，出動大量人力到村落巡迴篩檢。那天在文蘭村的活動，不只長者參與踴躍，還有年輕媽媽帶著孩子，進行兒童篩檢，「這就是全人照護的宗旨，從零歲到一百歲，都可以照顧到。」陳姿伶說。
當天負責行動X光機的花蓮慈濟醫院放射師林恩賜，本身也是秀林鄉太魯閣族，他笑說，很多山上長者是「請不下來的」，透過醫療車巡迴，至少讓民眾初步檢查，小病不要變大病，近幾次跟著下鄉，民眾參與的情形踴躍，對部落的整體健康很有助益。
全人方案上路兩年多，促成許多無形的改變。陳星助想起一名獨居的中年病友，幾乎吃泡麵度日，長期營養不良，轉診到花蓮慈濟的老衰門診後，經由醫療團隊擬定營養計畫、復健指導，體重慢慢恢復，病情也改善，回歸正常生活，「這些都是過去醫療角度看不到的，當你從健康出發，就會跳脫醫療思惟，看見每個全人。」
明年健保署將擴大試辦計畫，將全人方案推展到更多縣市，比起三年前乏人問津，這次已有不少醫院向花蓮慈濟取經。挑戰依然大，需要政府單位、醫療衛生機構一起協力，「但若能讓更多人涵蓋進來，民眾會享受到全然不同的照護等級和品質，絕對會更健康幸福！」陳星助堅定笑說。
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