在今天看見明天
熱門: 006208 00900 00896 天氣 AI

NGS日韓納入給付 專家會議討論資源分配 次世代定序納健保 治肺腺癌效益最高

NGS日韓納入給付  專家會議討論資源分配  次世代定序納健保  治肺腺癌效益最高
NGS是目前肺癌精準治療的重要工具,醫師可以根據報告結果, 選擇適合病人的標靶藥物甚至免疫治療。

楊雅馨

政治社會

取自Illumina網站

1401期

2023-10-25 10:43

癌症治療已走入精準醫療,依據不同基因變異給予合適藥物,讓病人得到最佳治療。

次世代定序是否適用所有癌症,健保署又該如何合理分配資源?

在台灣,二○二二年死亡人數中,每四人就有一人死於惡性腫瘤。癌症,已逾四十年蟬聯十大死因之首。

 

若能透過了解癌症基因全貌,找到合適的標靶藥物甚至使用免疫療法,就能提高存活率。中央健康保險署預計明年將次世代基因定序(NGS)納入健保給付,近期將公布專家會議相關資訊。

 

  • NGS :Next Generation Sequencing,為基因檢測技術的一種,好處是可同時檢驗數百個基因,檢測速度較快,缺點是費用高,約十餘萬元。

 

而鄰近的韓國與日本,早就分別在一七年、一九年將NGS納入給付,日本更稱一九年為「癌症基因組醫療元年」。

 

NGS的四大用途——治療疾病導向:根據特定驅動基因突變,進而使用相對應的藥物以獲得更好治療效果;預測疾病預後:如二期的大腸癌病人若有微衛星不穩定性(MSI)或BRAF (V600E)突變型,肺癌病人有TP53基因或RB1基因變異,預後相對較差,除了常規治療還要加上其他治療,以減緩疾病迅速惡化。」和信治癌中心醫院外科部大腸直腸外科主治醫師陳建志接著說明,「遺傳性癌症檢測:癌症是否會遺傳給下一代,下一代是否得提早做篩檢甚至介入治療;臨床研究用途:收集各種癌症的人體生物資料庫,了解基因型(genotype)、表現型(phenotype)等,將有助於醫學發展或開發新藥物(治療)。」

 

站在臨床研究角度,受訪專家皆一致認同NGS納入健保給付。問題來了,從治療疾病導向看,如何讓NGS發揮最大效益?

 

日本、韓國NGS給付現況

 

NGS適用大多數癌症

不同癌別  效益有別  

 

高雄長庚紀念醫院解剖病理科主治醫師黃昭誠指出,NGS最主要是要找出致癌驅動突變(driver mutation),知道何種關鍵突變才能對症下藥,不僅如此,針對這些突變,還要有經過臨床試驗驗證的合適標靶藥物,目前符合這些條件的癌別以「肺腺癌」最適合,其次則為攝護腺癌、卵巢癌、膽管癌等。

 

那麼,台灣女性十大癌症的第一順位「乳癌」適用嗎?台北榮民總醫院外科部部主任曾令民表示,早期乳癌(零至三期)依腫瘤大小、淋巴有無轉移,並透過四個重要生物標記:ER(雌激素受體)、PR(黃體激素受體)、HER2(人類表皮生長因子受體)、Ki-67(癌症生長指數),就能給予病人最有效治療。但若懷疑帶有遺傳基因變異(如BRCA1、BRCA2)及轉移性乳癌,在接受標準治療後仍無法有效控制病情,透過NGS將可提供臨床醫師更多訊息。

 

例如,評估PIK3CA、AKT、BRCA1、BRCA2等基因來尋找合適用藥,或檢測NTRK等罕見融合基因的標靶用藥、MSI變異等評估是否適合免疫治療藥物。簡而言之,復發轉移乳癌的病人,在標準治療失敗後,透過NGS檢測,仍有機會嘗試其他更合適的藥。

 

對於男性十大癌症發生率最高的大腸癌,陳建志接著解釋,「若是針對大腸癌病人預測預後,如MSI變異,可利用即時聚合酶連鎖反應(Real-time ,PCR)檢測,或是以免疫組織化學染色(IHC)檢測DNA錯誤配對修復(MMR),就能得到與NGS幾乎相同的結果且檢測費用遠低於NGS。因此,若第二期大腸癌病人具MSI變異,除了手術治療還要加上『術後輔助性化學治療』,以降低復發風險。」至於大腸癌標靶藥物的選擇,則須檢驗NRAS基因突變,若有突變,適用血管新生抑制劑標靶藥物如癌思停;若無,則改用表皮生長抑制劑標靶藥物如爾必得舒。

 

倘若病情急速進展,醫師就會思考是否應透過NGS檢測HER2、BRAF、NTRK等數種基因變異,進而找出使用藥品仿單核准適應症外(Off Label Use)或仍處於臨床實驗階段的相關藥物。

 

驗出基因突變只是第一步

須考量是否有藥、費用多寡

 

陳建志提醒,即使驗出來有突變,縱使有藥,健保也未給付,衍生出來的醫療費可能數百萬元,或在台灣根本無法取得藥物,甚至還在臨床試驗階段。這時醫師雖會幫忙病人轉介給收案的醫療單位,然而,收案人數畢竟有限;更多時候是檢驗結果找不到明確關鍵基因,而是疑似一堆基因一起作怪,沒有特定藥物可以使用,這些都必須事先跟病人討論清楚。

 

台大醫院癌醫中心分院院長楊志新則認為,絕大多數癌症都適用NGS,只是效益問題;和信治癌中心醫院副院長褚乃銘也指出,NGS是趨勢,不論藥物選擇多寡,基本上都適合。以肺腺癌來說,最常見的變異基因有EGFR、ALK、ROS-1,就算是罕見的BRAF、cMET、RET、NTRK、HER2、KRAS、NRG1等突變基因,也有相當有效的標靶藥物,若病人沒做基因檢測,就無法找出正確的藥物。

 

但楊志新也不忘補充,不同的癌症,所對應的檢驗方式也有所差異,NGS最大的好處是做一次可以檢驗三、四百個基因,最少的套組也有一、二十個以上。

 

歐洲腫瘤醫學會 對NGS應用於癌症治療的建議

 

大部分肺腺癌患者

不必一開始就做NGS

 

肺癌一開始沒有症狀,不容易早期發現,等到出現症狀,常是第四期,但因為腫瘤位置的關係,醫師所能取到的檢體組織相對有限。」褚乃銘說,在做病理診斷及針對EGFR、ALK、ROS-1常見基因檢測時會用到許多組織,若沒有找到相對應的基因突變,這時再回頭做NGS將出現「無組織」可用的窘境。

 

此外,目前健保針對EGFR檢測只給付一次,當NGS納入給付,勢必也有所限制。例如,病人在標靶治療一段時間後,通常會產生新的突變,這時也需要檢測新的變異,針對第二次的檢測,健保不一定會給付。在此情況會建議肺癌病人NGS檢測,及早找出相對應的基因。

 

楊志新進一步補充,肺癌病人後續雖會出現抗藥性,也必須重新採檢體組織再檢驗,然而,抗藥性相對較容易處理,屆時針對相關基因檢驗即可。以EGFR基因突變為例,平均一年到一年半左右會出現突變的情況,並對標靶藥物產生抗藥性,且大部分產生的是T790M基因突變。

 

黃昭誠則認為,肺癌病人是否一開始就做NGS,須考量不同面向。台灣約六成肺腺癌病人帶有EGFR基因突變,ALK基因突變也占了五%,檢測這兩個突變基因就可幫大部分的肺腺癌病人找到相對應的用藥,這兩者加起來的檢驗費用約一萬六千元,由健保給付,病人不須額外付費;而可一次檢驗三、四百個基因的NGS就算健保願意部分給付,病人也要部分負擔數萬元。

 

身為病理科醫師,他也特別在意組織檢體是否足夠做後續檢測的問題。因此,在做病理診斷會先切空白片(未染色組織切片)以備進一步檢測所需,避免重複切片過程中組織耗費與不足的問題。而如果一開始就做NGS,的確可以避免組織檢體不足的問題。

 

健保署署長石崇良日前宣布,NGS將於明年納入健保, 協助癌症治療精準用藥。

健保署署長石崇良日前宣布,NGS將於明年納入健保,協助癌症治療精準用藥。(攝影/劉咸昌)

 

該給付哪些癌別、藥物 

資源有限  考驗健保署智慧

 

臨床上,有某些癌症病人可因為NGS的檢測資訊,獲得更好的醫療成效,健保署也預計明年納入健保,而哪些癌症別可獲給付,是癌症病人與家屬關心的話題。

 

在台灣,肺癌致死率已連續十九年為癌症首位,近兩年每年逾一萬人死於肺癌。肺癌有許多相對應的標靶藥物,因此,受訪專家皆同意肺癌納入健保NGS給付。但也有專家提醒,醫學發展很難預料,將來若有其他癌別也出現許多相對應標靶藥物、免疫治療,當需要做NGS時,健保是否還有足夠的經費補助?此外,還有不願具名的專家直言,臨床也有更重要的癌症治療,例如藥物、放射線等,也應優先納入健保給付。

 

不只如此,病人因NGS找出相對應藥物時,健保是否又願意給付?在有限資源裡,如何挑選找出合適的癌別、期別,甚至後續的藥物給付與否,都考驗健保署的智慧。

 

除了肺癌最具成本效益之外,針對其他癌症的應用與否,日、韓對癌別規範較寬鬆;「歐洲腫瘤醫學會」則建議NGS應常規用於轉移性癌症,如非小細胞肺癌、前列腺癌、卵巢癌和膽管癌,評估其腫瘤分子標靶臨床用藥可行性量表(ESCAT)是否為層級一(levelⅠ),若有,即有合適標靶藥物可用。

 

無論如何,進行NGS檢測前,醫師與病人、家屬都須做好充分溝通、了解利弊得失。

 

健保署長石崇良,在台灣病理學會主辦的「次世代基因定序管理與發展趨勢論壇」中曾表示,NGS納入健保給付會仿效日本,將資料回饋人體生物庫。對此,受訪專家都表贊同,台灣應累積屬於本土的人體生物資料庫,對整個醫療生技發展、藥物的使用與開發會有很大幫助。

 

但專家也不忘提醒,該資料庫的收集、整理、數據分析,甚至延伸出來的商業利益歸屬權,政府都該事先做好完善規畫,三思而後行。

延伸閱讀

陳晉興今升任台大醫院外科部主任!力推肺癌篩檢救國病:「病人把生命託付給你,你怎會不把電話給他?」
陳晉興今升任台大醫院外科部主任!力推肺癌篩檢救國病:「病人把生命託付給你,你怎會不把電話給他?」

2023-08-01

10大癌症死亡率之首「肺癌」,醫療費逾224億、每人平均得花25萬!不想壓垮全家人,篩檢不能少
10大癌症死亡率之首「肺癌」,醫療費逾224億、每人平均得花25萬!不想壓垮全家人,篩檢不能少

2023-06-20

最新十大死因出爐!「惡性腫瘤」霸榜41年,肺癌居冠…醫籲「這檢查」不能少:不抽煙也要做
最新十大死因出爐!「惡性腫瘤」霸榜41年,肺癌居冠…醫籲「這檢查」不能少:不抽煙也要做

2023-06-12

釐清是否有特定驅動基因突變,是其最大關鍵 罹癌後做基因檢測  你要知道的五件事
釐清是否有特定驅動基因突變,是其最大關鍵 罹癌後做基因檢測 你要知道的五件事

2022-01-05

癌症基因解碼
癌症基因解碼

2016-06-20