另外，只要血糖值高於或低於自己的設定，手機就會發出「嗶嗶」聲警告。而他的低血糖之謎也終於解開，他發現自己在凌晨三、四點總會低血糖，到了六點，又會升高到八○。「照理說半夜要補充糖分，但又怕對牙齒不好，我想了一個方法，就是睡前泡好牛奶用保溫杯裝著，半夜聽到嗶嗶叫，就把牛奶喝下去。」
王董的另一個有感發現，是運動會影響血糖；沒有運動習慣時，血糖容易波動劇烈，有運動，數值確實會比較平穩。一段時間後，因為清楚自己的血糖曲線變化，他也和醫師討論是否該更精準地調整日常用藥量。「知道自己的狀況，就知道怎麼應對它。」
王董了解自己的血糖曲線後，大約兩、三個月會使用CGM監控一次，沒有使用CGM的時候，就是扎針監控，「使用十四天CGM價格約兩千元，扎針監控的成本還是比較低。」
雖然都是糖尿病患者，蔡小姐與王董不同，她是第一型糖尿病病友，四歲半就被診斷出糖尿病，至今與糖尿病共處四十年。採訪過程中，她的手機突然發出警示聲，「血糖又給我亂飆。」蔡小姐瞥了一眼手機畫面，淡定地說。雖然許久沒進食，但她的血糖值瞬間飆到二五○。
她使用CGM裝置三年了。第一型糖尿病患者由於β細胞功能受損，先天性胰島素缺乏，血糖波動劇烈，因此，早在CGM裝置正式進入台灣前，蔡小姐就透過日本亞馬遜購入。她參加的病友團體中，也有不少媽媽為孩子裝上類似裝置，隨時監控小孩的血糖變化，例如只要警示聲響起，很多媽媽半夜會叫醒小孩補糖，「血糖過低、小孩又熟睡的情況很危險，以前發生過不少急性低血糖死亡案例。」
蔡小姐說，靠扎針量血糖，不可能一天測二十次，CGM可以幫助患者了解自己的血糖走勢，「若是家裡經濟狀況允許，大家還是滿願意做這個投資，畢竟沒控制好，後面很多後遺症。」
她戴了CGM裝置後，發現血糖不只跟「吃」有關，「例如生理期前後，我的血糖受荷爾蒙影響很大，而且我只要去開會，血糖就會飆高。心理和情緒都會影響。」
很多第一型病友會覺得「為什麼是我」，每天躲在廁所偷偷打針補充胰島素，生活很不方便。蔡小姐很樂觀，打針也不避諱別人眼光，她常與病友分享，糖尿病有點像是身體有點狀況，不過就是需要多準備點什麼，例如近視患者要戴眼鏡，病友就是得打胰島素。「事實上，如果不是因為有糖尿病，我不會對吃的觀念這麼清楚。我從小就受很多訓練，如吐司多大算一份碳水化合物。我們對飲食的健康概念是比其他人更好的。」
準時用藥、飲食控制⋯⋯，糖尿病的管理原則並不複雜，但無論台灣或全球，糖尿病至今仍是健康大麻煩。不過，隨著各種科技應用加速導入治療、管理，近年愈來愈多人如同王董或蔡小姐，看到了與糖尿病和平共處的新可能。
台灣半數糖尿病患者不知不覺
全球估五．三七億成年人罹病
先來看看糖尿病的「災情」有多嚴重。根據衛福部國健署二二年公布的調查，全台十九歲以上人口，平均每四人就有一人處於糖尿病前期，每十人就有一位糖尿病患者，相當於每三人中就有一人血糖過高，而且根據國際糖尿病聯盟統計，有一半的人不知道自己有糖尿病！二○二一年國人十大死因統計中，糖尿病排名第五，死亡人數較前一年增加十一％，同年，台灣糖尿病的醫療費用逾千億元。
尤其是四十五歲以上更要警覺，根據國健署二二年公布的調查，四十五歲以上國人的糖尿病前期盛行率約達三三．八％，確診罹病的盛行率則約二○．四％；相當於四十五歲以上人口，有五四％不是身處前期、就是已罹患糖尿病。
林口長庚醫院內分泌暨新陳代謝科科主任、中華民國內分泌暨糖尿病學會理事長劉鳳炫指出，台灣糖尿病趨勢上升，主要由於人口老化和生活形態改變，例如高熱量飲食、肥胖、缺乏運動等等；年輕化趨勢更是一大隱憂，「我有一個病人，家族三代都來看病，阿嬤先來，後來是兒子。有一天阿公帶著念國中、體重過胖的孫子來，一測血糖，也是糖尿病。」
國衛院群體健康科學研究所副所長許志成醫師表示，一九年《台灣糖尿病年鑑》指出，二○○○年至一四年間，小於四十歲的族群中，發生糖尿病的比率從○．五％上升到一％，足足上升一倍。
糖尿病最令人害怕的就是併發症，根據二一年健保署統計，台灣成年人約有十二％患有慢性腎病，洗腎盛行率為全球之冠，而國人洗腎最大的因素是「糖尿病」。據統計，將近一半的新洗腎患者是因「糖尿病控制不佳」造成腎臟不可逆的傷害，最終走向洗腎人生。
糖尿病失控非台灣獨有現象，全球同樣面臨威脅，二一年因糖尿病致死的患者多達六七○萬人，平均每五秒就有一人因此死亡。根據國際糖尿病聯盟資料顯示，全球二一年估計約有五．三七億成年人罹患糖尿病，若將糖尿病人口集中成一個國家，「糖尿病國」已經是全球第三大國。而糖尿病在全球造成至少九六六○億美元的醫療支出，過去十五年增長了三．一六倍。
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「連續血糖監測」納照護指引
全球市場規模年均複合成長率近13％
病友人口超多，自然也引發生技業者全力投入，PGIM保德信全球醫療生化基金經理人江宜虔表示，目前治療糖尿病的藥物主要有兩大類，第一類是胰島素，第二類是GLP-1受體促效劑。在胰島素部分，生產藥廠主要有三家，諾和諾德（Novo Nordisk）、禮來（Eli Lilly）和賽諾菲（Sanofi）；其中諾和諾德市占率超過四成，為龍頭業者。
至於僅適用於第二型糖尿病的GLP-1受體促效劑，諾和諾德、禮來與輝瑞近年均大力搶攻，諾和諾德去年營收年增十六％，主要就是來自於糖尿病GLP-1相關藥物的銷售表現。意外的發展是，由於GLP-1可以減緩胃排空且抑制進食，有控制體重的作用，因此藥廠也搶攻減重市場，被暱稱為瘦瘦筆、小藍筆的Saxenda（善纖達），正是諾和諾德運用GLP-1所發展出的減重產品。
然而相較於藥物，糖尿病醫材的發展，可說更加有戲。
就說前面提到的「連續血糖監測」吧！台灣內科醫學會出版的《內科學誌》二○二○年二月刊登報告，指即時型CGM可以「有效改善第一型糖尿病患、成人第二型糖尿病患，與第一型糖尿病孕婦的血糖控制」。事實上，一八年中華民國糖尿病協會出版的《糖尿病臨床照護指引》，已將連續血糖監測納入其中，加拿大、美國等相關學會亦陸續納入。
在學界正面看待下，CGM市場規模快速開展，市調公司Brainy Insights預估二二至三二年，其全球市場規模的年均複合成長率將近十三％，在三二年達到二六○億美元以上。
目前國際CGM三大廠商為亞培（Abbott）、德康（Dexcom）、美敦力（Medtronic），其中亞培的FreeStyle Libre系列產品（品名：輔理善瞬感）於去年十一月進入台灣市場。該系統最早於一四年在歐洲上市，一七年在美國上市，目前已有超過六十國、約四五○萬人使用；亞太區目前只有台灣與澳洲上市。今年二月，亞培與國內慢性病數位照護平台智抗糖合作，其CGM感測數據可透過手機的近場通訊（NFC）功能傳送到智抗糖App，進行各種管理。
國內業者中，血糖檢測機龍頭泰博則在去年十一月的法說會中強調，公司的連續血糖監測產品今年可望完成臨床試驗。另一大廠華廣也已取得台灣醫院臨床試驗報告。
一個能夠隨時提供血糖參考數值的新工具，不只改變了個人的「控糖生活」、引發業者的商機想像，種種與糖尿病管理的衍生新招也陸續出現。
新式保單結合新工具
糖友保戶更有動機維持健康
「在美國，很多商業保險開始以CGM來監控保戶的血糖。」工研院生醫與醫材研究部經理李爾芳解釋，保險公司對CGM買單，當然也精算過，「糖尿病患者的早期病識感不強，但後期併發症是很恐怖的，醫療花費相當驚人。」
在台灣，包括南山、富邦、台灣人壽等保險公司，陸續設計出連結血糖數值的外溢保單；其中，南山在一九年推出的「Hold助糖定期醫療保險」，其保費折減機制的計算，更包含「血糖檢測頻率」的考量。在這部分，南山找上智抗糖合作，相關資料傳輸必須利用智抗糖App。截至去年底，參與該外溢機制的糖友保戶，約三○％符合保費折減條件，平均可享保費折減幅度約八％。
至此，因為能隨時取得血糖數值，讓病友能夠精準調整飲食習慣，也讓保險公司開發出連結數據與檢測頻率的新式保單，回頭又能再次鼓勵病友勤於監控血糖。一連串過程，讓糖尿病的管理治療，確實像是多了隨時待命的「數位醫師」。但，好戲還沒完。
智慧醫療廠晉弘旗下的眼底攝影機，搭配視網膜AI輔助診斷軟體，大幅提升視網膜病變篩檢率。（攝影／蕭芃凱）
「數位治療」概念近年興起
預防—管理—治療更有效
由於各種大數據的快速累積，加上智慧手機、穿戴裝置與物聯網技術的成熟普及，關於糖尿病的「數位治療」概念，近年也開始興起。所謂數位治療，是指透過軟體或數位裝置結合其他藥物、療法，達成預防、管理或治療疾病的方法。與藥品類似，各類疾病的數位治療，同樣需要經由臨床試驗證實功效，並取得主管機關核准。
業界表示，由於現有藥物對於精神疾病、代謝疾病等慢性病的療效仍有限，患者遵從醫囑的程度也難以掌控，因此有了數位治療的新思惟。李爾芳指出，慢性病沒有管理好，往往不是醫師的藥不對，而是患者在居家控制出了問題，甚至加重病情；數位治療讓病患必須在家裡使用App管理用藥或行為，加上醫師即時監控，藉此增加治療效果，「否則患者三個月不回診，回到醫院數據往往會讓醫師嚇一大跳。」
她進一步解釋，數位治療就是用數位工具來控制病情，只要涉及治療劑量或是刺激的強度，就算是數位治療的領域，例如血糖監控若是涉及到胰島素施打劑量，就算是數位療法。
事實上，法國醫材公司BIOCORP所開發的「智慧胰島素注射裝置」，不只在一九年與賽諾菲合作，今年也和智抗糖合作，該裝置能自動記錄、傳輸糖尿病友在家中的胰島素注射時間、劑量，減少漏打或劑量失誤風險。種種數位工具的配合，是否會延伸出被主管機關認可的糖尿病數位療法，值得觀察。
不過，圍繞於CGM的糖尿病治療想像，仍然有其限制。許志成表示，CGM是很好的工具，但價格並不便宜，「如果病人的高血糖始終無法有效控制，確實需要做個二十四小時的監測。如果醫師建議做CGM血糖監測，一定是臨床有其必要性，盡可能與醫護團隊好好討論，做好血糖管控。」
預測糖尿病軟體 精準度高達83％
手持設備搭配AI 遠距醫療造福偏鄉
繞開CGM這條軸線，隨著科技日新月異，各種AI（人工智慧）的新應用，近年來也陸續在糖尿病相關併發症診斷上有了角色。
基隆長庚醫學研究部主任陳品元表示，肥胖為罹患心臟病、腎臟病或肝病等重大危險因子，而國衛院、長庚醫療體系與宏碁智醫攜手開發的「肥胖症智慧預測系統」，目前在預測周邊動脈阻塞上，精準度已可達九三％；糖尿病與腎臟病的預測精準度也高達八三％；判斷冠狀動脈阻塞狀況，檢測出冠狀動脈病變的準確度則有七四％。
此外，智慧醫療公司晉弘科技則是在十二年前先從硬體設備切入，開發手持式眼底攝影機，五年前進一步開發軟體，並在二一年拿到台灣第一張視網膜AI輔助軟體許可證，如今也在診間成為糖尿病患者預防視網膜病變的利器。
晉弘董事長鄭竹明解釋，視網膜上面有很多微血管，血糖過高會導致視網膜病變、視力大幅衰退，甚至是失明。過去，相關病變的診斷都必須交給眼科醫師，但實務上，在第一線遇到病患的主要是糖尿病或是社區診所醫師，即使診間配有眼底攝影機，也不太敢做出診斷。「以前篩檢率很低，只有兩、三成，常常為時已晚，導致患者失明。」
手持式的硬體加上AI軟體，可以輔助家醫科或非眼科醫師診斷，大大提升篩檢率至七成以上。這幾年家醫科診所開始配備，二一年，台灣遠距醫療實施健保給付後，地方衛生所也開始配備。晉弘並與遠傳電信合作，兩年前布建在台東縣所有衛生所，這台裝置也已在日本取證。
晉弘的另一項相關產品則是智慧傷口照護機，簡單說，即是醫師可用它幫病患拍攝傷口畫面，上傳到雲端由軟體判讀。「糖尿病患者的傷口不易癒合，容易惡化成蜂窩性組織炎，傷口要復原往往得花上半年到一年，且須妥善照顧。透過我們這個機制，醫護人員可以隨時監控，恢復時間減半。」鄭竹明說，透過遠距醫療方式，可以用AI去精準量測傷口的3D尺寸，也可判斷褥瘡四期病徵，醫師不用到現場，就可以監控。
在通訊不佳、不易上傳至雲端的偏鄉，晉弘也與NVIDIA開發邊緣計算AI電腦，相當於工作站的規格。AI軟體放在電腦上面，外形是十五乘以十五公分的盒子，裡面就是超級電腦，放在衛生所可以隨時隨地使用，運算速度非常快，大概七、八秒就可以判讀。
無論是連續血糖監測系統所帶來的精準管理、數位療法變革，又或者是AI快速發展所造就的併發症治療新解，在對抗糖尿病的戰役上，新武器陸續出現。它依然是惱人的健康大敵，但，與它怡然共處的可能性，也隨著新工具報到而愈來愈高了。
