千禧年以前，有8成5以上的肺癌病人，一經確診時，連開刀的機會都沒有；有時，當我不想讓數字顯得如此張牙舞爪，會將8成5改說成8成。但這幾乎無法帶來效果，聽者的震驚程度並沒有因此而銳減。
當年，電腦斷層雖然早已問世，但技術與費用仍有很大的限制，肺部檢查與肺癌篩檢大多只能仰賴胸部Ｘ光。但Ｘ光片有太多的重疊，骨頭、肺血管、橫膈、心臟⋯⋯這張透視的片子裡，能夠隱匿的暗角太多，即使看片精準、經驗豐富的胸腔科醫師，有些時候也無法在片子中找到那些想極力消滅的罪犯。
二維影像下所看不見的它
肺癌精心挑選一身黑色勁裝，將自己隱身在沒有月亮的黑夜裡，當我們好不容易從Ｘ光片上描繪出它的輪廓時，它早已深深扎下邪惡的根莖，甚至透過血液，跑遍全身，找尋另一處願意讓它留下的沃土。高死亡率以及高復發率，讓肺癌在公衛領域中始終吸引眾人目光，人們極力與之對抗，找尋突破之法，因此早在1970至1980年代之間，全世界開始全力推行肺癌篩檢。
其中美國3大著名院所—梅約診所醫學中心（Mayo Clinic）、約翰．霍普金斯醫院（The Johns Hopkins Hospital）以及癌症治療與研究機構紀念斯隆．凱特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center）甚至進行一場大規模的研究計畫案，每4個月為加入計畫的民眾照一次Ｘ光，為求謹慎，也同時驗痰。
集結醫學界最頂尖的醫師、技術員以及豐沛的院所資源，這場研究計畫案最終的結果卻像那位2002年來到我診間的病人所帶給我的感受—令人痛心疾首。他的Ｘ光片，直至今日仍然被妥善保留在我的教學檔案夾內，一張的日期是2002年2月，另一張則是同年9月，每次一拿出來，幾乎沒有任何意外—考倒了眾多看片精準且經驗豐富的胸腔科醫師。
這2張片子幾乎一模一樣，從中難以找出任何可疑的瑕疵與異處，甚至也看不見任何疑似腫瘤的陰影與殘片，但這個病人在拍第2張片子之後的4個多月，因為咳嗽不停再照一張片子，已經是半片肺葉都白掉了（正常的肺在Ｘ光下看起來是黑的），極度分化不良的肺癌，再不到3個月，他閉上雙眼，與愛他的家人永遠別離（圖六之一）。
圖六之一：翻臉比翻書快
當我在思考如何形容早期肺癌多麼不容易在Ｘ光片看到時，心中閃出的第一個詞竟然是「翻臉比翻書快」。因為Ｘ光片有可能前一張看似正常，短短3、4個月後，翻臉就出現無法根治的惡性腫瘤。圖中的2張胸部Ｘ光片，相隔4個多月，除了發生右上肺葉的大片白色異常病變外（箭號所指處），專科醫師還可以看出可能的心包膜積水與右側肋膜積液。
那無疑是一場失利的戰爭，失去了一條寶貴的性命，這條性命可能是某人的摯愛，也可能是一個家庭的支柱，死亡來得如此突然，他根本來不及好好的向人間道別，向他的夢想致歉。
不甘心的念頭催著我回溯，送走他之後，我回過頭來將Ｘ光片拿出反覆對比，兩張片子被我放大無數倍，一吋吋的交相比對，才終於在眾多的血管群中找到它。那像一片輕巧的羽絨，落在九月份拍攝的Ｘ光片細縫中，是那麼的輕巧，那麼的淡薄，那麼的令人難以察覺，只要一眨眼，就會錯失它。
那無疑是顆腫瘤，令人洩氣的是，事後的先見之明總是會不定時的來示威一下。我緊盯著藏身在二維影像中的它，總覺得它正露出邪惡的獠牙，笑著我們這群醫師，竟然會看不見它。可是在我將片子退縮到原始尺寸時，那片絨毛幾乎無蹤，彷彿只留下在空間裡反覆迴盪的訕笑聲。
愛往外跑的月光族
胸部Ｘ光要發現早期肺癌？ 很難！ 難在Ｘ光有太多的死角與遮蔽，也難在肺癌那揮霍無度的浪子性格。
我常逗趣的笑稱，肺癌就像一個月光族，它對安居樂業沒有太大的興致，成天只想往外跑，只要一分裂就跟著血流遊走各處，對比許多其他類別的癌症在分裂後會聚在一起並逐漸壯大，肺癌卻永遠都是小小的，因此即使只是1公分的肺癌，其實存在體內可能都已經有數年以上的歲月。
為了求得環遊世界的機會，肺癌跟著血液走，有時還會刺激血管形成，為自己開路，甚至在遇到前進的阻礙時，進一步分泌足以溶開前方阻擋的因子，藉以暢通行進路線。在它的無所不用其極之下，轉移機率無疑將會大增。
那位被神經外科轉診過來的老伯，起初到醫院就診時主述，他懷疑自己似乎是中風了。懷疑來得合情合理，他的左半邊肢體失去氣力，甚至連控制口水的能力也沒有。神經外科醫師透過醫療影像，發現它的腦部有一顆碩大的腫瘤，由於腫瘤大且已經壓迫運動神經，因此很快就安排手術將腫瘤取出。但手術過後，老伯並沒有持續在該科就診，神經外科的醫師把他轉到我的診間來。
「我們認為，他腦部的腫瘤不像是原發性，是轉移。」神經外科醫師的專業判斷其來有自，而讓他起的第一個疑心，是老伯告訴他，他左半邊無力並非一時之間，而是在3個月內慢慢失去氣力。「這顆頭部的腫瘤顯然是從小顆慢慢長成。」我們心知肚明，轉移的腦腫瘤，多半都是肺癌轉移。
我替老伯照了一張Ｘ光，但是在二維影像上，我根本看不見理應存在的目標物。由於他的大腸跑到肝臟上方，因此老伯的橫膈位置偏高，大半肺葉都被擋住，想利用Ｘ光找出病灶，著實異想天開，因此我當機立斷，為他安排了胸部的電腦斷層掃描。
當歲月推著我往前走，除了髮鬢開始翻白之外，很多時候我對時光往前跑的速度，都是心懷感謝的，因為連帶而來，是醫療科技的進步。老伯來到我面前時，電腦斷層掃描在胸腔科領域早已發達，因此我很快就在影像中找到那顆在肺部右下角的腫瘤。
然而有時候影像過於清晰時，代表著要迎接的打擊也將更大。老伯的肺部有著一顆讓我們毫不意外的腫瘤，但他的肝臟與骨頭，同時也有了轉移的跡象。電腦量測以精準的數據告訴我們，老伯肺部腫瘤僅2.3公分，肝臟的腫瘤卻足足有4公分，而根據神經外科醫師在病歷上留下的資訊，老伯在頭部的腫瘤有4.5公分！
我不禁對著電腦斷層影像喃喃低語：「兒子長得比老爸還高大呢！ 」
Ｘ光片年代的驚弓之鳥
一個0.5公分的腫瘤有10的8次方個細胞，一公分腫瘤則有10的9次方個細胞，老伯肺部那顆3公分的腫瘤，就有20幾億個細胞；驚人的是，1公分的腫瘤每天都會掉上百萬個細胞到血液中，隨著血流暢行身體各處，找尋願意給予擁抱的安居之地，即使不是每一個細胞都有辦法能夠存活得下來，但只要單單一個找到落腳之處，就足以讓生命之火變得更加黯淡。
肺癌，當你發現到它的時候，離死亡其實已經很接近，但是離它誕生，卻已經很遠、很遠。
正因為明瞭胸部Ｘ光片的判別並不容易，因此在低劑量電腦斷層掃描盛行之前，投入肺癌研究領域的醫師為了專精自己，不斷的拉出自己手上肺癌病人的Ｘ光片，期待能在細節中找出那個既大膽又冰冷的魔鬼，1張、2張、50張、100張⋯⋯一次又一次琢磨，累積自己判別腫瘤的功力，理解早期肺癌可能的模樣，漸漸興築敏感的神經，這是一段極為漫長的養成，數年過去後，有人成功了，但也有不少人為自己的眼力深感挫敗。
只是，偶爾走入成功寶塔的我們也不免常常在自我受驚中飽受驚嚇。
曾有一位病人在定期追蹤時，我發現他的Ｘ光片似乎有異狀，於是我猶如驚弓之鳥般，趕緊為他安排電腦斷層掃描以確認，結局產生了兩個令人意外的結果。第一個意外是，我原本認為啟人疑竇的那一點，根本原因是一個良性的骨頭病灶而非肺腫瘤；第二個意外，是在遙遠的另一邊肺臟，反而發現真的禍害，那是我在Ｘ光片上完全看不到的腫瘤。
病人是不幸，也是幸運，在這樣的意外發現下，我們將這顆才剛生成的腫瘤移除，避免未來可能發生的憾事。
每天的門診，總是有人要求照張胸部Ｘ光片，希望得到一個「沒有長腫瘤」的聖杯，我想到個有趣的事情，西方宗教總是請上帝「祝福」您，我們的文化總是請佛菩薩「保佑」您，好像我們的佛菩薩責任大一點。也許，Ｘ光片只能提供一些祝福吧！
作者簡介
主述：賴俊良醫師
台北醫學大學醫學系畢業、中正大學分子生物研究所博士，大林慈濟醫院副院長、台灣臨床腫瘤醫學會理事長，肺癌學會理事，台灣胸腔暨重症醫學會理事。
撰文：凃心怡
一個連魚的品種都張冠李戴的漁村女兒。
本文摘自原水出版 《肺癌臨床診療關鍵筆記》
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