「健保若一再地緊縮，醫院也會相對跟著緊縮，整體而言絕對會壓縮醫療品質。」中央健保局（現為健保署）首任總經理葉金川2002年的這段評論，在18年後的今天仍毫無違和感，畢竟全民健保開辦25年來，多數時間都面臨財務困境，也因此不斷面臨「改革」壓力。
「使用者付費」屢遭推翻 20年前的紅字仍未改善
1994年通過的《全民健康保險法》明白寫著：「保險費率，由保險人至少每2年精算1次，每次精算25年。」一旦精算費率前5年平均值與當年度保險費率相差幅度超過正負5％，或保險安全準備金不足，主管機關即可擬定調整費率，送行政院核定。
健保財務自從1998年起入不敷出，早已符合當時的調整費率條件，行政院卻一直拖到2002年9月才將保險費率由開辦時的4.25％小漲為4.55％，並同步調高就醫、和超過100元以上檢驗檢查的部分負擔。
「健保雙漲」果然引發勞工團體示威遊行，時任衛生署長李明亮也因此下台。當時民間反對的理由和今天類似：先解決地方政府欠費、醫療浪費、藥價黑洞，再來調漲健保費。
其實，《全民健康保險法》最初就規定民眾應自行負擔醫療費用的20％，未經轉診赴大型醫院就醫的部分負擔比率更高。但自健保開辦以來，為了「讓民眾容易評估就醫費用」，部分負擔一直採取「定額」，而非原先設計的「定率」。但即便如此，民眾依舊難以接受調漲，健保署因此在2004年取消檢驗檢查部分負擔。
醫師出身的中央健保署署長李伯璋分析，基於使用者付費精神設計的部分負擔，並非只想擴充財源，更有降低浪費的意義，因為「不要錢的東西，沒有人會節省。」他至今仍認為，提高就醫與檢驗檢查部分負擔，是因應健保財務困境的最有效方案，「做檢查要多付幾百塊，民眾會謹慎考慮必要性；如果真有必要，自己付點錢也很合理。」他解釋。
20年前，健保體檢小組就已經點出民眾就醫次數過多導致醫療費用成長的問題，但透過部分負擔控制就醫次數的方案，始終沒能落實。（攝影／吳東岳）
動不了民意改對醫院開刀 實施總額預算制 節流榨出醫護血汗
為了讓健保收入更為合理，行政院早在2001年就成立「二代健保規劃小組」，衛生署也在2005年首次提出以家戶總所得為收費基準的「二代健保」構想，但因雜音過大無疾而終。直到2011年初通過也是雷聲大雨點小，只比原版新增對6大項收入課徵2％補充保費，完全未翻修收費基準；且因同步下調費率，健保財務只能維持5年平衡，時任衛生署長楊志良因此在二代健保完成立法隔天，閃電請辭。
既然控制浪費不能找民眾開刀，政府只好從醫療服務端下手，2002年起，健保全面實施「總額預算」以及「藥價調整機制」，讓醫療機構不能再靠「衝量」與「藥價黑洞」獲利。葉金川就是在當年時空背景下做出「健保緊縮將壓縮醫療品質」的評論，如今這項預言也以「血汗醫護」型態具體呈現。
歷史經驗顯示，健保多年來「持續改革」，進度卻不盡如人意，是因社會缺乏「高品質醫療需要適度成本」共識，讓各種改革構想胎死腹中。但透過減少浪費與控制成本維持健保運作這條老路，終究不是長久之計。
