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不只是診療 日本在宅醫療從協助病人自我實現做起

不只是診療 日本在宅醫療從協助病人自我實現做起

2017-09-15 09:40

由台灣在在宅醫療學會與高雄長庚紀念醫院合辦的「在宅醫療研究最前線工作坊」,邀請來自日本東京大學醫學部在宅醫療學據點山中崇副教授與會,談在宅醫療在日本的研究現況、最新方向,以及如何建立在宅醫療的「臨床指引」。

文/余尚儒、張凱評、李宜芸

 

這場工作坊同時邀請高雄市衛生局黃志中局長、國家衛生研究院群體健康科學研究所熊昭所長,以及高雄長庚紀念醫院李建德副院長、高雄醫學大學附設醫院家庭醫學科陳炳仁醫師一同與談,從日本在宅醫療的經驗,來看台灣在宅醫療的相關研究如何開展。

 
日本從1981年開始發展在宅醫療,至今已經30餘年。因為看到高齡少子化社會,民眾的需求,因此國家推出在宅醫療來支援長者照顧,然而在宅醫療相關的研究證據不夠充分,甚至第一線從事在宅醫療的工作人員也會反思在宅醫療的好處,因此近年日本開始想用科學方法驗證在宅醫療,所以在宅醫療政策和研究的關係,其實是「政策先行,研究後發」。
 
首先,日本政府為了評估在宅醫療為醫療、社會帶來的改變,以千葉縣柏市作為實驗場地,來逐步建立起在宅醫療的資料庫,也推估出未來照顧人數、提供居家診療的醫療機構都將大幅上升。另外,日本厚生勞動省每年舉辦全國在宅醫療會議,主導在宅醫療研究方向,同時也鼓勵第一線工作者投入相關在宅醫療的研究、舉辦工作坊,希望能夠增加在宅醫療的研究數量,作為未來臨床的重要依據。
 
而從去年開始,日本在宅醫學會著手建置在宅醫療指引,由日本老年醫學會、日本在宅醫學會、國立長壽醫療研究中心三單位共同製作,目前釐清出在宅醫療中時常發生的33個問題,分別交由不同的研究單位來建置,而山中崇副教授則是負責神經退化性疾病患者的在宅醫療、在宅人工呼吸器療法、急性期的在宅醫療、器官衰竭在宅醫療等四個主題。
 
論文證據未必能直接複製應用,更應考慮病人人生價值觀
然而在爬梳文獻時,山中崇副教授也發現,在許多情況下,論文呈現的「證據(evidence)」,在臨床未必能推薦給病人使用。比如病患是否使用人工呼吸器的議題,論文證據顯示人工呼吸器能提升病患生活與睡眠品質,但在臨床,是否氣切則需考量不同國家社會文化的差異,甚至個人價值觀的選擇。而國外普遍認為的模式,是否能夠直接複製應用至日本,也都有待商榷。
 
山中教授認為,在宅醫療研究和一般醫學不同,不能追求「證據(evidence)」,而是必須考慮病人的「人生」和「生活支援」。換言之,做研究目的,是為了更好的品質,並非因為有研究結果(可以節省支出)而推出的政策。「尤其,除了疾病以外,也要兼顧病人人生、生活與他的價值觀。」
 
在一個人能自理生活時,每個人的人生觀、生活型態不盡相同,但當病人需要生活支援時,更需要針對每個人的需求來提供支援。「也因此在宅醫療的指引絕對不是要很單純的診療指引,也不只是生命上的支援,更要支援病人的日常生活、嗜好,關懷他們的人生,來協助病人自我實現。」
 
山中崇更說,「我們覺得我們沒有辦法使用過去透過證據建立指引的方式來製作出在宅醫療的指引。我相信未來我們一樣支持生命,但會針對病患人生去做更多關懷。因此制訂指引的優先順序上,會是評估多於依據,也要尊重當事人的選擇。」
 
而回到給台灣現階段在宅醫療研究上的建議,山中崇副教授認為,面對超高齡社會,國家應該積極投入在宅醫療的研究,利用台灣寶貴的健保資料庫,促使第一線人員、學術單位及專業團體(例如台灣在宅醫療學會)合作。在宅醫療的研究,更重視「紀錄」,從觀察性的研究(observational study),到田野調查、扎根研究,建立搜集研究資料的據點。甚至進一步導入生活品質(QOL study)和死亡品質(QOD )相關研究,與世界對話。
 
與會的李建德副院長提到,高雄長庚將發展居家醫療,預計長庚有數千名個案有居家醫療的需求。熊昭所長,也認為在宅醫療是目前台灣迫切需要的研究領域,不過也需要更具體知道哪些病人要接受在宅醫療。家醫科出身的黃局長也認同應該以家庭為基礎,支援病人在家生活。陳炳仁醫師則提及服務在宅醫療的醫師,需要整合老年醫學科和安寧緩和的能力。
 
近年日本對在宅醫療的關注,已經從過去研究服務體制逐漸轉變為如何讓品質提升。山中崇副教授勉勵,在宅醫療是全球性的共通議題,卻也有地區的特性。在共通處,可以在醫學觀點上找到證據,然而每個區域風俗民情、制度不盡相同,因此非常期待台灣能發展出不同於日本的在宅醫療。
 
台灣在宅醫療學會同意轉載,全文請見 

 

想破頭的伊部,有一天在公園散步,看見小朋友在拍皮球,「啪噠、啪噠」。他腦袋彈出一個主意:「如果把手錶放在皮球裡面,中空的空氣可不可以抵銷力道,讓零件承受強大的撞擊呢?」於是他把機芯設計「懸浮」在錶殼內,以樹脂全面包覆機芯,用點與點支撐零件的中空結構。這樣當手錶摔落時,就會有二次緩衝。

 

錶殼再設計成突出的外框,以十幾道吸震的結構,保護殼內中空懸浮的機芯。配合錶殼與錶帶「彎曲」的連接設計,又大大減少衝擊,反彈壓力。摔不壞的手錶夢想成真。

 

G-SHOCK
伊部菊雄研發失敗千次也不放棄,最後從小朋友拍皮球的動作中得到啟示,設計出一款「摔不爛」的手錶。左圖為金屬殼的G-SHOCK。(圖片/Getty)

 

一九八三年四月一日,卡西歐推出G-SHOCK,十公尺高度內完全防震,兩百公尺深度內完全防水,十年免換電池,附帶碼錶、鬧鐘。這種無敵鐵金剛的錶,上市以後,市場當頭澆了一桶冰水。

 

當時日本流行戴薄殼手錶,厚重的G-SHOCK像笨笨的怪物,賣得很差。卡西歐決定轉換到美國市場作戰,他們打出一支廣告,片中曲棍球選手大棒揮擊G-SHOCK,結果手錶毫無損傷,運行如常。美國電視節目主持人學廣告拿球棒重擊G-SHOCK,怎麼打都打不壞。這下證實廣告是真的。G-SHOCK因此打開知名度,但銷售還是普通。

 

轉機在一九九○年,是一個滑來滑去、撞來撞去的玩具,轉變G-SHOCK的命運。當時美國流行滑板,青少年出門不踩個滑板,會被看成遜咖。而滑板最佳的搭配正是耐摔、耐磨的G-SHOCK,它是四輪傳動越野車的手錶版。

 

流行文化從美國回頭直接衝擊日本。加上一九九四年全球熱門電影《捍衛戰警》的主角基努李維,在片中就是戴G-SHOCK,使得銷量一飛沖天。九○年,日本整年才賣一萬只,九五年賣了七十萬只,九七年賣出二四○萬只,全球六百萬只。

 

跟隨流行  反讓銷量慘跌

 

熱賣讓人腦袋發燒,卡西歐把G-SHOCK轉向與各個流行品牌合作,推出各種流行款。結果呢?這下讓G-SHOCK失去原有的定位,銷量遭到重擊,一路崩落。到了二○○○年,經過腦震盪的卡西歐,調頭回轉,找回「摔不壞」的堅固定位。

 

伊部也沒有停止思考,有天他看見自己和青少年戴著同樣的G-SHOCK,感覺像是大叔裝年輕,很做作。於是開始研發「金屬殼的G-SHOCK」。這是他以前拋棄的材料,現在他要再次挑戰,結果又給他挑戰成功,開發出金屬的G-SHOCK,防震與塑膠殼一樣強,為大人開出成熟的錶款。

 

有人問,手機如此普及的今日,還有人戴手錶嗎?一七年,G-SHOCK累計銷售突破一億只!銷量比手機多啊!

 

從卡西歐身上,我們學到:山不轉路轉,不斷地轉換迭代,用行動取得成果。但做生意不是直直的路,是像進入森林打獵,森林裡很容易迷路,有時見獵心喜,反而踩到自己的陷阱。迷路後最好的方法,搞不好是走回頭路,一條全新的回頭路。

 

從伊部身上,我們學到:如果你把個人的問題,放大變成所有人的問題,解決這個問題,就能挖到金礦!

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