高雄市立民生醫院11日爆出「開錯刀」的醫療疏失，高雄市衛生局開罰新台幣50萬元，主刀醫師被記大過，並緊急更換院長。
台灣醫務管理學會理事長洪子仁11日以「瑞士乳酪理論」（Swiss Cheese Model）說明，這是「步步錯」而導致「不幸」的例子，他擔心，這次恐怕是冰山一角，呼籲醫策會啟動輔導訪視小組檢視該醫院所有醫療作業療程，同時其他醫院，也應自行檢視內部作業有無漏洞。
高雄市立民生醫院，竟搞錯病患開錯刀，從工友、病房護理師、手術室護理師、麻醉和執刀醫師，5名經手人員通通都沒發現送錯病患，導致血壓低患者「被執行」胸腔手術。
「瑞士乳酪理論」為形容意外事件發生，是湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞，有如層層乳酪中的空洞，剛好連成一直線，才會讓光線透過去，亦即，導致嚴重事故發生的從來都不是因為某個單獨的原因，而是多個問題同時出現，因「步步錯」引發最後的「不幸」。
洪子仁表示，病患從病房進到手術室動刀時，過程中有3個關卡，包含：需護理人員同意，病人才能推出病房；開刀房接收站要確認收到的病人是誰；開刀前須暫停（Time out），由執刀醫師、麻醉醫師與護理師三方確認病人身分，「只要任一環節做對，意外事件就不會發生。」
「這件事情發生在10年前就算了，發生在現在的台灣無法想像！」洪子仁指出，近年在醫策會加強病人安全文化中，促進醫療人員間團隊合作及有效溝通是重要目標，其中一項執行策略就是加強於困難溝通情境之病人辨識及交班正確性，病人辨識先核對手環、病歷號及姓名、出生年月日等資料，再對人呼其名做確認，此案中的病人因中風無法言語，且無家屬陪病，實在不應該無法言語就弄錯。
他憂心，此案恐怕只是冰山一角，呼籲醫策會啟動輔導訪視小組，檢視其所有醫療作業SOP；至於其他醫院，則應趁機反思相關醫療作業SOP有無問題，避免發生類似疏失。
本文授權自中時新聞網，原文見此。
