醫師開錯刀還要求補簽「同意書」！偽造文書讓他直接沒工作…民生醫院徵才無經驗也可，醫：能不出包？

衛福部醫事司副司長劉玉菁表示，衛福部目前尚未接獲訊息，但有說若一連串相關人員都沒有發現送錯病人，真的是「難以想像」，也說會了解真實的情形、釐清狀況，若醫院開錯刀已造成不需要手術患者的身體傷害，屬於重大病人安全事件，將要求醫院檢討、改進，並要求高雄市衛生局詳細調查。

還原事發過程，當時1名年長黃姓男病患因低血壓住院，與另一名張姓男病患住同間病房；4日當天張男要做胸腔引流手術，沒想到工友卻將黃男送入開刀房，一直到護理師要給藥時才發現黃男不在病床上，原想制止胸腔外科醫師，但手術早已完成。

衛生局說明，病歷紀錄寫4日8點40分病患進入手術室後，主刀醫師僅確認病歷及手術部位，卻疏漏注意病患身分識別即進行手術，後續發現病患錯誤後，於9點50分通知送病患入院之護理機構，要求補簽「同意書」，疑涉簽署不實之同意書，除前揭免職處分、移付醫師懲戒外，民生醫院亦主動提供相關事證移送地檢署調查。

開錯刀原因曝光 主治醫師跳過「1流程」

高雄民生醫院發生離譜「開錯刀」烏龍疏失，副院長張科週四(4/11)出面還原到底是哪個環節出了錯。

張科說明，此事件發生在4日晚上8點多，正好白班與夜班交接，當時主治醫師未按照SOP，應由開刀房護理師打電話給護理站護理師後，進行病患傳送；然而主治醫師卻跳過這個流程直接打電話到護理站，因此該負最大責任，後續才導致開刀房、病房、工友作業發生一連串疏失。

張科也說包括傳送人員、病房護理師、手術室護理師、麻醉科醫師都未進行病患辨識及確認，才導致錯誤發生。

至於都沒做身分確認？張科表示病患辨識最基本是看手圈、跟病患本人或家屬確認，但這個病患是低收入戶、沒有家屬，加上中風沒辦法說話表達，因此無法進一步口頭確認。

而因低血壓住院、卻無辜被開刀的民眾目前一切平安，身體狀況穩定，醫院也已聘請看護照顧。

▲民生醫院發生「送錯人、開錯刀」的嚴重醫療疏失。(示意圖/shutterstock)

重症醫：台灣病人安全史上的重大事件

ICU重症醫師陳志金在臉書也針對「開錯刀」一事發表看法，直呼是台灣病人安全史上的重大事件，「也是病人安全推動20幾年來，很大的挫折」。

陳志金說，一位來自護理之家的高齡者，被誤送去手術室，進行了本來不是他應該被開的「胸腔引流手術」，醫院經瞭解後，懲處了外科主治醫師、麻醉科醫師、護理師等5人。

陳志金呼籲，懲處並無法避免類似的事件再發生，他表示這起事件和2002年護士將肌肉鬆弛劑視為B型肝炎疫苗，造成1名嬰兒往生的「北城事件」，以及2011年台大醫院誤將列管的愛滋感染者器官用於器官移植的「愛滋器官移植事件」一樣，這是一個要好好深入瞭解，改善、學習的機會。

陳志金表示這是「身份辨識」、「核對」、手術部位標記等一連串的問題，開始於輸送員推錯病人，到手術劃刀前竟沒有做最後的確認，造成一連串的錯誤與「漏接」。

此外，他認為這是醫院「組織安全文化」、「管理(包括人力)」、「系統性」、「流程」的問題，不會是「個人」不小心、不認真而已，「否則怎麼會全部五個人都沒有『依規範』『落實執行』呢？」

陳志金說，老年人、無家屬、無法溝通的病人，是「病人安全」特別脆弱的一群，「開錯病人」是病人安全上的完全不容許發生的事件。因此，根據「醫療事故預防及爭議處理法第 35 條」，中央主管機關應組成專案小組進行調查，並提出報告後公布。
 

免經驗也能應徵 胸腔醫：人力缺乏恐是開錯刀主因

這起低血壓患者烏龍被執行胸腔手術事件，引起社會關注，胸腔科名醫蘇一峰也在臉書發文指出，「胸腔引流手術」的治療對象，一般是胸腔中有積液或膿、出血，於內科治療無法處理時，手術會在皮膚上劃開約5公分的傷口，並將約手指粗細的引流管送入胸腔內15～25公分，「病人被開錯刀會怎樣，會造成少許氣胸與傷口疼痛。」

蘇一峰認為可能是醫護人力缺乏才造成烏龍主因，因為一般送患者至開刀房會經過很多關卡查驗，「要出發去手術室前要核對身分，到了手術室也要核對身分，進到手術房要核對身分，麻醉師開刀麻醉前要核對身分，最後要開刀前要核對身分。」

此外，蘇一峰另一篇貼文也說，從人力銀行網站查看，可以明顯看到這家醫院很缺護理人員，甚至沒有工作經驗也能應徵，「從開刀房、加護病房、門診、急診、長照都徵護理師，而且全部都是免工作經驗，來了再學就好，這樣能不出包嗎？」

蘇一峰表示，台灣的醫療困境是健保點值太低、醫護人力流動太快，醫療職場都是新人，老鳥做了幾年就離開，因為太累了，並感嘆：「台灣好多醫院都這樣才是真的毛骨悚然！」

▲蘇一峰表示，他發現民生醫院在人力銀行大舉徵才，且全部免工作經驗。(圖/取自蘇一峰臉書)

開錯刀重大疏失　5人遭記過、院長被拔

針對如此重大烏龍，高雄衛生局也依照醫療法第108條第1款規定，處最高50萬元罰鍰，並責請院方依醫療事故預防及爭議處理法，分析根本原因、提出改善方案，並通報主管機關。

懲處部分，主刀醫師大過1次，並依醫師法第25條規定移付懲戒；麻醉醫師、開刀房護理師、病房護理師及運送工友未依規定落實病人辨識，均記過1次。

同時院方對「內控管理疏失」完成議處程序，處分醫療副院長、外科部主任及護理部主任記申誡1次；開刀房主任、開刀房護理長、病房護理長記申誡2次，原院長顏家祺則免除管理職務，免兼院長。

衛生局強調，病人安全是醫療的核心價值，應痛定思痛針對本起事件深刻檢討改善，衛生局也將嚴格督促落實各項矯正措施。

該如何避免被開錯刀？

據健康2.0報導，民間監督健保聯盟發言人滕西華表示，正是因為醫療意外並不少見，所以才要設立流程，例如手術標示、三讀五對等等，民生醫院一定沒照SOP做，這是無法理解的錯誤，衛生局應將民生醫院列為重點督考。

至於該如何避免被開錯刀？滕西華也說若病人意識不清，或推走時身旁沒有看護或家屬，的確很難避免。只能透過病患身邊的人多幫忙留意，在面對手術時應該多問幾句「要開什麼刀」。

不過，追根究柢這種醫療錯誤都不是偶然發生，「不只鬆一個螺絲，而是整個螺絲都鬆了」，因此也呼籲相關流程應該要比照評鑑重新檢視。

「事情滿嚴重」王必勝：限1個月內提調查報告

衛福部次長王必勝表示，「這件事情滿嚴重」，需瞭解發生的原因，衛福部已主動調查，將請醫策會組成專家小組進行病安調查，並要求醫院1個月內要繳交調查報告。

此外根據「醫療事故預防及爭議處理法」第35條的規定，王必勝說一旦醫療機構發生或可能發生醫療事故，並且符合特定條件，中央主管機關將組織一個專案小組來進行調查，並將調查結果公開。
 

衛福部醫事司司長劉越萍則表示會依據醫預法35條，啟動外部調查小組；至於處罰方面，將由衛生局做處理。醫事司已經通知醫院調查，將要求醫院一個月內交出調查報告，45天內會請外部專家委員做了解。