今周刊編按：1歲童被保母虐死事件震驚社會，殘忍行徑讓外界質疑具有高社會信任度的兒福聯盟、社工，這層保護兒少的安全網是否出了問題。
台北市長蔣萬安表示心痛不捨，該處理的都會處理，也呼籲中央、地方精進相關措施，像是提高醫療專責醫師制度涵蓋率、過渡時期安置的保母需比照寄養家庭標準，及建置保母推薦評鑑平台。
行政院長陳建仁周四（3/14）也向家屬及全國人民道歉，表示會要求中央、地方提出改善措施。
早在2017年7月，《今周刊》即以封面故事「誰讓他們來不及長大」探討虐童問題，雖引起迴響，然而令人鼻酸的事件仍一再發生。
以下為《今周刊》2017年報導。
台灣少子化的缺口還沒補上，兒童保護的漏洞又緊接而來！孩子一個都不能少，當受到保護的孩子又遭毒手，凸顯既有系統失靈真相。一個個讓人流淚的無辜兒虐，誰來救？
孩子不如老樹……列管後未妥善保護，死亡人數竟暴增一倍
確實，台灣虐待兒童的可怕，已經足以讓台灣被視為不文明的國家。去年，全台灣十八歲以下兒童、青少年因遭受虐待而通報後的死亡人數，創下歷年新高，達一二七人，也就是平均每周有二．四名兒少死亡，是台灣二十歲以下死亡率的近六十四倍！
衛生福利部保護服務司統計，二○一六年疑似遭受不當對待的通報個案人數總計近五萬五千人，等於不到十分鐘就有一人被通報，其中由社工一對一調查，確定開案介入輔導的達九四七○人（一七％），開案率較一五年同期微幅減少一．四％，但死亡人數卻暴增近一倍。
不只如此，最新統計顯示，在今年新生兒數恐保不住二十萬大關、出生率持續下探同時，今年第一季經通報後的兒少死亡人數更達五十一人，已是去年整年的四成。
這個數字，在已開發國家簡直匪夷所思。記者向同為華人地區的香港防治虐待兒童協會，詢問保護在案的受虐兒死亡人數，社工不可置信地說，沒有這個統計，因為一個都不能少。
「如果這孩子從來沒進過我們保護系統，死掉了，大家長嘆一聲就算了；如果保護體系對個案不陌生，又失去他了，到底出了什麼問題？」劉淑瓊說。
台灣兒少保護的現況，似有惡化趨勢。近五年，中央重大兒虐案件中，每三件就有一件是兒童保護或家庭暴力系統已知個案，也就是進入到保護網中的小孩，未必都能來得及長大。
或許有人會說，這些小孩受虐甚至死亡，與我何干？
國際上，有個概念叫「負面童年經驗」（ACE），指兒童時期接觸到的各種負面經驗，會對接下來的成年人生有負面影響。美國實證研究揭示，兒童期經歷的負面經驗愈多，成年後酗酒、性愛成癮、罹患憂鬱症或自殺、暴力犯罪的比率，比一般人高出四到十二倍。
「來到少年法庭的孩子，基本上都是所謂生存遊戲的勝利者，」基隆地方法院調查保護室主任調查保護官王以凡說，手上孩子幾乎過往成長史都有被不當對待，「只是他在兒虐過程中是打不死的蟑螂，躲過好幾次致命傷害，所以他活到現在，他成長過程的創傷就反撲出來，造成他現在的違法行為。」
劉淑瓊不諱言，「你現在虐待他，其實就在（為社會）養一個不定時炸彈。」
美國疾管局以一二年的資料，計算出包括醫療、社會救濟、司法或矯正機關支出、勞動生產力損失的兒童虐待與疏忽的經濟成本，估算每位受虐倖存孩子的終身照護成本，累計金額約達二十一萬美元（約合新台幣六三六萬元），遠高於中風、糖尿病的照護支出；而那些未能存活的孩子，估計每人會損失生產力一二五萬美元（約合新台幣三七八七萬元）。
可以說，不面對兒虐議題，社會成本比你想像中高。
癥結一：全員通報浮濫 花一個月篩案 僅兩成須追蹤
暑假向來是台灣兒虐高峰期，在死了一個八歲男童之後，不免讓人擔憂新聞背後其他九四七○顆隱形炸彈，是否可能一一引爆？
首先必須檢視台灣現行兒少保護網的漏洞真相，第一個問題就是天羅地網式通報，造成資源浪費。
通報人數逐年增加，正面看是民智大開，各界對兒少保護很有意識；但從通報來源看，去年高達八二％是責任通報，也就是來自醫護、社工、警察、司法人員或老師等專業人士，其中來自父母、親友或鄰居等的一般通報，占比不到兩成。
「有一件事讓人不安：卸責式通報。」劉淑瓊觀察，依法必須全員通報，造成只要有通報就沒責任，所以「打個噴嚏也通報」。
本來布下天羅地網保護兒少也沒什麼不好，但所有通報案都要由衛福部保護司主管的社工初篩調查，哪怕家外性侵、校園霸凌等權責在教育部或其他主管機關案件，社工仍要全部逐一調查，才能結案。
「光初篩跟調查，社工就會花掉一個月的時間。」保護司司長張秀鴛說，真正要由社工後續調查和輔導的家戶內兒虐案件，占比僅二四％，其他七六％都是法規和資源疊床架屋。這不僅導致形式主義，也讓有限的社工人力資源無法用在刀口上。
受虐兒少的安全像海水，現在看起來風平浪靜，底下卻可能暗潮洶湧。
癥結二：公權力未落實 家長凌駕孩子生存權 救援受阻
此外，社工工作性質高壓，挫折感重，警政、司法等公權力介入不夠落實，社工無法第一時間就調查清楚兒虐事實，及時把小孩帶離，也是一大問題。
依照現行制度，通報後經篩案社工分級分類，屬於家戶內的兒少虐待或疏忽，便由第一線社工出馬調查，確定有虐待事實，判斷危急程度後，才依序進入到開案和家庭重建等後續處理。
只不過，調查還沒開始，家長就可能端出閉門羹，社工連小孩都無法見到面。
家長不配合，和文化有關。劉淑瓊舉例，「世界各國都叫殺子自殺，或殺子後自殺，不叫攜子自殺。」台灣傳統上還是認為孩子是父母財產，仍習慣稱呼「攜子自殺」，觀念之根深柢固，可見一斑。
因此，當社工按門鈴，跟家長說接到通知，小孩最近好像哭得比較大聲，不知道有沒有什麼事情需要幫忙時，馬上被轟：「我們家庭和樂，你社工是什麼東西？憑什麼來騷擾我們、汙名化我們。」還威脅要提告社工誹謗、侵入民宅。
甚至，台北市許多設有門禁的公寓大廈，社工連大門都進不去，得埋伏等家長或小孩出門。但法律規定，緊急個案應於四日內提出調查報告，其他至遲三十日內提出，如果孩子行方不明或沒看到，很可能就草率結案，連調查的機會都沒有。
一位資深社工無奈說，假如自己今天在戶政事務所或區公所上班，大家都跟你說謝謝，第一線社工卻被討厭，他還被詛咒過「生孩子沒屁眼」，「我們這行是熱臉貼冷屁股，任何一個想要好好上班的人都會覺得，我何苦來被糟蹋。」
台北市家暴防治中心兒童少年保護組組長黃瑞雯解釋，因為外界對施虐者的標籤，往往讓家長覺得很丟臉，才會有飆罵三字經或人身攻擊，甚至更激烈的行為。
「在國外，美國、香港、新加坡……這件事情不會發生。」張秀鴛說，國外家長普遍都有清楚的公民意識和守法概念，今天社工來執行公權力，不配合，馬上可以請警察給你上手銬，因為你妨害公務執行。問題是台灣警察不敢，父母頑強抵抗、法治觀念落伍，「認為這是行使親權，親權大過孩子的人權。」
「台灣社工不像美國有公權力，美國保社工叫你開門就得開門，二話不說，」她說，美國社工有權力馬上把孩子抱上警車去醫院驗傷，一個都跑不掉。「台灣不是，我們已經安排好全國六家像台大這種非常厲害的醫院，用科學證據說明到底有沒有兒虐，可是社工說，我怎麼樣把孩子帶去醫院，多難呀。」
一位資深社工曾遇過揚言殺子自殺的親屬通報案，上門斡旋一段時間後，媽媽還是不肯把孩子抱給社工看，後來警察、消防員、里長、救護車全到了，前後包夾，準備破門救人時，文件誰簽？大家面面相覷，只好社工簽。手無寸鐵的社工進門後趕快帶小孩狂奔，就怕媽媽追上來，彷彿做了一件偷偷摸摸的事。
另一位不願具名的資深社工說，「今天找不到小孩，晚上就沒辦法睡好覺；或是小孩受傷，但是問不出原因，每天就在想他會不會在家裡又被打，或是我去反而害他被打得更嚴重。」心理壓力日積月累，「很多worker做幾年，就開始吃安眠藥。」
制度面看，全台保護專線24小時暢通(圖)，各縣市也有夜間、假日緊急出勤輪值社工;但實務上，社工工作量、專業度和跨部會資源整合都是考驗。
癥結三：社工人力不足 公部門兒少案量無上限 甚至50案
在美國，兒少保社工個案比約是一比二十，張秀鴛說，台灣家扶基金會、兒福聯盟等二線民間機構社工，有一社工負責二十五案的上限，但公部門兒少保社工個案量沒有限制，平均在三十五案上下，有時會到五十案，超過負擔還是繼續進來。
比較一○四學年度國小、國中和高中平均每位老師教導的學生數，依序是十二．四七、十一．五一和十六．六名；更何況，社工手上個案的「不良率」遠遠高過教師。
檢視六都，除了高雄市，兒少保社工普遍缺額。不但表定的員額都達不到，依照張秀鴛由篩案、調查到處遇（intervention，社工界用語，指介入輔導以維繫家庭功能）三階段人力配置，含高風險家庭社工，公部門應有一一九六位社工才算達到合理員額，缺額率高達七○％。
「同國不同命，台灣小孩生錯地方命運大不同。」劉淑瓊直言。台灣一般用個案總量（caseload）了解社工工作量，但美國還有工作量（workload）的概念。舉例來說，曾有同一案有三名被害小朋友，一名被打成植物人，安置在護理之家，另外兩名受虐兒也安置在機構，其中一名過動、一名自閉，媽媽又在監獄……，「這裡的一不等於一，一般來講，我們不會用這麼簡單的數字去看。」劉淑瓊提醒。
張秀鴛說，難度高的兒少保個案，資深的不願意做，寧願做行政或社會救助等福利服務，「兒少保是所有社工裡最年輕、最沒有經驗的一群，她們對虎毒會食子是很沒有想法的。」
癥結四：資淺社工判斷失準 缺乏經驗 錯過救童最佳時機
惡性循環下，社工資歷不夠，或因要讓數字美觀而盡快結案，甚至不成案，最終都可能間接甚至直接導致兒少死亡，這是問題四。
六年前，新竹市一名資歷不到五個月的年輕社工，接獲通報一位未滿兩歲女童，肚子有大片瘀傷的案件。
經過兩次家訪調查，該社工不只未親眼確認兒童腹部傷勢，還因為看到小女生窩在媽媽懷裡，很親密，回來寫報告指兒童與案母依附關係緊密，看不出有虐待或是恐懼神情，因此未成案。十一天後，女童再次受虐送醫，急救無效死亡。
事後監察院以草率讓專業及經驗不足應付重大案件的社工上第一線服務，並未善盡督導為由，彈劾社會處處長和專員，創下兒虐調查事件唯一彈劾案，也是台灣資淺兒少保社工專業知能不足與制度失靈的縮影。
「資深與資淺做是不一樣的，讓資深worker留下來，案件處理會很順暢。」一位資深社工述說自己曾陪訪過資淺同事的經驗，小孩身上總是有不明傷勢，沒有智能上及語言表達問題，單獨與孩子訪談四次，問孩子受傷的原因，孩子還是不願開口，甚至躲到桌下，一直發抖、搖頭。
資淺社工覺得很苦惱，因為沒有孩子的說法，無法安置。但不是一定要孩子講「我被打了」才是受虐，她都已經這樣了（指不敢講、躲在桌下發抖），這就是受虐後的嚴重創傷反應，先安置，孩子才可能告訴你。果然，到了安置機構，安全了，孩子願意講了，竟是在家遭到性侵。
家扶基金會社會工作處企畫組主任藍元杉指出，一個孩子究竟有沒有遭遇虐待，其實不容易判斷。例如，調查時發現小孩燙傷，家長堅稱是熱水器壞掉造成的，醫師評斷傷勢是整隻手臂浸入熱水才會造成，直到地檢署起訴，家長還是堅持不是。
當社工手中同時處理多案，分給孩子的時間密度就不夠，如果專業能力再不足，就真的沒辦法發現孩子受虐的蛛絲馬跡。
當大人說出一套熱水器壞掉的理由，有經驗的社工會覺得不合理，但今天如果是一位資淺社工，尤其當父母很誠懇地說，「我真的很自責，我不知道會把他弄成這樣子，我以後真的不會了……。」經驗不足的社工要怎麼在那個瞬間或家訪的一小時決定，自己該不該相信對方？「這工作，很多時候與我們人際互動經驗是顛倒的。」
癥結五：安置資源不夠多元 三歲以下、身障童 最容易無處去
台灣兒少保護資源不足，也不夠多元，則是第五個問題。劉淑瓊觀察，有的縣市安置資源不夠、機構床位不夠，當社工評估認為必須立刻安置時，卻可能沒地方能送，特別是三歲以下或身心障礙的孩子，最容易成為「難置兒」。
張秀鴛說，親屬寄養是安置第一順位，但現況只有九％是親屬寄養，今年目標為一五％。最大宗的是機構安置，前者全台灣約有四千多床，但因人力不足，只使用約七成。另外是寄養家庭安置，一個家庭最多收兩個受虐兒，目前飽和度約九○％。
曾發生過大卡車司機虐童致死案，起因是爸爸晚上工作，白天補眠，媽媽看小小孩在睡覺，便出門買菜，沒想到一出門孩子就醒了，開始哭，爸爸很疼小孩，但實在太想睡覺，又哄他不聽，就動手，後來小孩就死掉了。
命運太悲苦，社會太殘酷，如果有兩小時的臨時托育機制，或許就能夠避免憾事。
「有時候非常沮喪，我們政治人物都會講好聽話，任何政黨都一樣，兒童是國家希望，少子化是國安問題呀，可是經常船過水無痕。」劉淑瓊說，當一名小孩嚴重受虐致死，群情譁然，大家指責家長，但台灣新聞壽命不超過兩天，「一個政府偉不偉大，不是說有沒有發生嚴重事件，就看事件發生後有什麼事情因為這小孩死掉而改變。」
改變的方法在哪裡？
解方一，提高兒少保社工人數，從現行的平均一比三十五，減少到每人一比二十或一比二十五的個案量，增加社工服務的密度。張秀鴛透露，如果人力實在無法調整，已經考慮將公部門家暴、性侵等成保社工挪來做兒少保，但原先成保業務要有資源委託民間團體多做一些。
解方二，增加社工的配備與資源。目前，社工用安全評估表判斷要不要安置，卻沒有風險評估表協助預測再次受虐的可能性，在國外，是同時採用這兩個工具做精準決策，台灣應盡快投注資源研發風險評估表。
每年4月28日(諧音:YES!兒保)是家扶基金會推動的台灣兒童保護日，藉此呼籲各界「保護兒童，人人有責」。圖中兒童非受虐兒。（圖/家扶基金會提供）
修法最給力！借鏡美國，司法介入支援前線社工
此外，要跨部門資源整合，提供社工足夠的後勤補給。
解方三，或許也是最關鍵的：公權力強制介入，甚至修法由司法主導。
「今天把整個兒虐防治，放在社政肩上是沒有辦法承受的，」長期觀察美國加州洛杉磯郡兒少保工作的劉淑瓊說，美國社工跟警察搭配非常好，甚至有直接在警察局走動式上班的兒少保社工，彼此支援。
在美國，是用一個團隊，定期針對一個個案做聯繫會報處理兒少保護議題；在台灣，大家認為是社政系統工作，其他部門只是配合。「人家是團隊，我們是配合，就會有『很積極配合』跟『那不是我的工作』兩種態度，因人而異。」家扶基金會執行長何素秋指出。
藍元杉補充說，美國一通報，司法就介入，社工擁有司法調查角色，還會有二十四到七十二小時的隔離，先把小孩帶走交給緊急庇護家庭或機構，靜候調查。
司改會就建議，在訪視有困難或兒少行方不明時，可向檢察官、法院申請調取相關通聯、健保或就醫紀錄，甚至必要時由司法警察逕行搜索，透過修法強制讓公權力介入，確保可第一時間接觸到受虐兒，而非無法預防。
解方四，增加家庭輔導服務與安置資源多元性。劉淑瓊針對近五年重大兒虐根本原因分析的研究發現，受虐致死案和年輕父母有關，逾七成一是二十五歲前就生育第一胎，不只臨時托育和課後輔導機制，也有必要針對小爸爸、小媽媽，輔導學習家庭照顧。
關於「難置兒」，香港有發展兒童之家等團體家庭制度。一對中年夫妻可以帶八個從幼兒園到高中的受虐兒，「這樣的多元安置資源，台灣沒有。」張秀鴛說，關鍵在中央有沒有資源要引導，今天像長照有基金引導，要在台灣成立二十個團體家庭，一個家庭每年給一千萬元，那就會跑很快。
解方五，從觀念下手。何素秋認為，「棒下出孝子」、打罵教育的時代已經過去了，父母不能再把孩子當成是自己的私有財產，怎麼處置都可以，「孩子是獨立個體，擁有獨立權利，是國家社會的公共財。」
聯合國一九八九年《兒童權利公約》明載：「締約國應採取一切措施，保護兒童受照料時，不致受到任何形式的身心摧殘、傷害或凌辱。」在台灣，《兒童權利公約施行法》三年前已正式施行，具國內法律效力。
我們說兒童是國家未來的主人翁，但是從以前到現在，沒有選票也無法為自己代言的兒少，其實是聲音和身影都微小，甚至隱形的一群人，所以受虐枉死案仍一件又一件發生。
當過去那些流血的地方，消失的名字，沒有了痕跡，台灣九四七○顆受虐兒少的隱形炸彈，誰來拆？
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