美全民健保上路 給台灣什麼啟示？

在最後一秒鐘，臨時預算案過關，美國政府結束兩星期的「關門」，重新開張。不過，關門鬧劇雖然告一段落，但政府部門恢復運轉後，美國兩黨的政治惡鬥仍沒有落幕，因為，總統歐巴馬主導的健保改革，仍然毫髮無傷。

這場「十月政爭」的核心：顛覆美國傳統健保制度的《可負擔健保法》（Affordable Care Act, 簡稱「歐記健保」），不但保住了全身，而且如期上線，可以說一切都在民主黨的盤算中。而歐巴馬靠著細膩的操作、靈活的身段，讓民主黨在這場政爭中，贏了民意，又保住裡子，成為全勝的一方。

為什麼歐巴馬寧可冒著讓美國公債違約的風險，也不願意就歐記健保和敵對陣營談判？而歐記健保若真的像共和黨所說「會摧毀美國未來」，又怎能夠在這麼激烈的政爭中存活，還讓部分共和黨議員倒戈投下同意票？台灣搖搖欲墜、在破產邊緣的健保，又能從歐記健保學到什麼？

許下承諾
讓窮人不怕生病 贏得支持

歐記健保的首要精神，也是爭議最大的地方，就是「全民納保」。美國過去五十年的醫療保險可說是完全的自由市場，不像台灣有九九％的納保率；美國政府僅提供老年人聯邦醫療保險（Medicare），以及貧窮線以下戶口才有的醫療救濟(Medicaid)，其他人要不要保險，則自由選擇。因此，因付不起醫藥費而延誤就醫的慘劇，在美國層出不窮。歐巴馬就曾提到，他的母親就是因為沒有醫療保險，重病臥床之餘，仍每天擔心醫藥費。

這件事，直到歐巴馬上任後有了改變。三年前，歐巴馬簽下健保法案，經國會通過，預計於二○一四年全面實施。此一法案的通過，改寫了美國兩百多年的歷史，世界第一強權國家首次有了全民健保。

簽署法案當天，有一位十一歲的小男孩站在歐巴馬白宮的辦公桌旁；他那矮小的身影，代表的是美國四千五百萬名沒有能力負擔健保的公民。「謝謝你，總統先生。」簽完法案後，小男孩說。他的名字叫馬西拉斯，三年前，他的母親因為肺病去世。他的母親因為重病，失去工作，也失去了健保，「如果她有健保，醫生就可以治好她。」馬西拉斯說。簽下法案的那一天起，歐巴馬對馬西拉斯，以及所有無力負擔醫療費用的美國人，許下了承諾。

為了達成這個承諾，歐巴馬必須賭上一切。

「強制人人參與的社會制度，和美國強調個人自由的精神完全衝突。這就是為什麼，共和黨說什麼都不肯低頭。」台灣健保局前局長、台大公共衛生學院教授、健保會主委鄭守夏觀察。

解決危機
反對黨杯葛 反失去民意

歐巴馬競選連任時，高舉社會保險、全民強制納保旗幟，還被反對陣營如茶黨（美國極右黨派）貼上「共產黨」標籤，視為美國公敵。去年六月，共和黨告上最高法院，認為歐巴馬的健保法案違憲；共和黨總統候選人羅姆尼（Mitt Romney），還把歐巴馬和健保改革畫上等號：「這是選民選擇的時候，我們若要除掉《歐記健保法》，就要換掉歐巴馬。」情勢，對歐巴馬可說非常不利。

就在歐巴馬連任前四個月，去年美國聯邦最高法院裁定「歐記健保」合乎憲法精神，強制投保並未違憲，讓民主黨在選前大受振奮。共和黨無法封殺歐記健保，吃了悶虧；同時，歐巴馬的民主黨在文宣上更勝一籌，像十一歲的馬西拉斯，就成為歐巴馬人性政策的代言人。歐巴馬善用故事感動民眾，讓他贏得連任。

哈佛大學政治學家史柯次波爾（Theda Skocpol）就評論：「美國選民讓歐巴馬連任，等於同意歐記健保落實。這非常重要，因為這是五十年來最重要的立法工作之一。」

反對黨並沒有閒著，今年六月，茶黨為了阻止歐巴馬的健保法案，提出一個想法，就是不提供該法案所需的資金，把預算案拖到時限之後，逼歐巴馬低頭協商。德州聯邦參議員克魯茲（Ted Cruz）為了阻止預算案表決，在國會講台上連續發表二十一小時的演說，撐過預算案討論時間，而成為全國頭條新聞。

共和黨打的如意算盤，正是把政府關門的問題，推給歐巴馬健保預算協商失敗，引發民眾反彈聲浪；但是，這招卻又輸給了民主黨的政治操作。因為克魯茲的高調演說，全國反而都知道共和黨刻意拖延時間；而在政府關門當晚，白宮馬上推出文宣和海報，將責任推回給共和黨。

結果，共和黨的支持度一落千丈，從原本的四○％降到二七％，甚至有八成民眾反對共和黨杯葛健保的策略。最後共和黨領袖波納（John A. Boehner）終於放棄：「這場預算拉鋸戰尚未結束，但是我們將不再阻礙跨黨派的（預算）提案。」不到四十八小時，兩黨就達成協議，政府重啟大門。

而爭議核心歐記健保呢？只多加一條但書：保證得到政府補助購買歐記健保的人都符合低收入，如此不關痛癢的規定而已。十月政爭，反對黨賠了夫人又折兵，歐巴馬則是「笑到最後」。

▲健保改革複雜，讓美國人也霧煞煞，為了和民眾溝通，歐巴馬政府費了極大心力。

論人計酬
盡可能減少醫療資源浪費
 

歐記健保成功推動，除了歐巴馬的政治操作外，本身設計完整、結構良好，也是共和黨屢攻不破的原因。鄭守夏認為，雖然歐記健保的強制納保，對於台灣來說已經是「過去式」，但是仍有許多地方值得台灣學習。

「大家在看，爭論重點都是全民納保；但其實他在醫療制度的改革，才是重點。」鄭守夏指出：「現在台灣的作法和美國一樣，是按件計酬，所以醫生只要多看病、多開刀、多開藥，就能多賺錢。」

而這也是台大醫師柯文哲所大力批評的，他認為，按件計酬不是講醫療品質，「是現在最大浪費與無效率的根源。」對此，鄭守夏指出，美國在醫改中真正的重點，就是將論件制變成「論人計酬」。

「舉例來說，健保局一年給醫院十萬元照顧一名病人，開藥、開刀都從十萬元裡扣；如果最後有剩，那就保險公司、醫院一起分掉，如此才能真正達成『預防醫療』。」鄭守夏說，相比之下，論人計酬更重視醫療保健，關心病人的健康，而不是「多開刀多賺」。「這樣醫療院所就有誘因，就會少開刀，而且真正預防疾病。」

鄭守夏最後呼籲，台灣人口老化嚴重，未來健保必須像美國這樣做結構性的改革；否則，就是「每年鬧破產」。

不過，美國健保十月一日才上線，讓民眾開始投保，不但仍有許多共和黨執政的州拒絕合作，聯邦政府還要幫忙引介保險公司加入；而且剛上線的健保網站，連歐巴馬都坦承「有問題」，再加上共和黨仍誓言要再次杯葛，歐記健保的最後一哩路，勢必艱辛。
 

歐記健保
被稱為歐巴馬健保的《可負擔健保法》(Affordable Care Act)，是美國歷史性的健保改革法案。改革重點為「全民納保」，不但擴大醫療保險範圍，讓原本負擔不起保險的4500萬人加入；還強制個人或公司購買自己適合的保險，否則要罰款。