「同樣的手術，因醫師診斷書和條款上標註的名稱不同，理賠金額會有差異，所以你可以這麼做…」保險業務員在旁邊急促地說。
即便過去已明文規定，業務員不得指導保戶干擾醫師如何開立診斷書，不過，從事保險業務工作近8年的黃小姐私下透露，確實常發生保戶要動某項手術後，若該項手術有在保單條款的手術列表中，會請醫師盡量依照條款中的名稱和定義來寫，以避免理賠金額的落差。
另也有保險業務員分享，有些保戶知道「扭傷」通常是自己去扭到，難符合一般意外傷害醫療險的「外來因素」，比較難申請理賠，所以要求醫師寫上「挫傷」，便於向保險公司申請理賠；另也有因年齡造成的牙齒崩落，很多會請醫師診斷書上寫成意外造成的牙齒斷裂等案例。
不過，未來類似的「作弊」行為，恐怕不可行了。金管會保險局今年〈2019〉4月公告修改醫療險和相關保單的示範條款，當中明文規定保戶申請理賠時，若保險公司對於診斷書有疑慮，基於審核保險金的需要，「可以徵詢其他醫師的醫學專業意見」，於2020年1月1日起實施。
修改條款後 醫療險理賠恐更難？
其實保險公司一直偷偷做這件事…
這次有修改此示範條款的險種，包括住院醫療費用保單實支實付型、日額型，以及意外險、團體傷害保險、旅遊平安險、一般壽險、投資型保單、利變壽險、團體一年定期壽險、長照險等。
「現行大部分保險公司都有聘請醫生顧問，估計明年修改的示範條款上路後，對於保戶在必要性醫療以及理賠金額的認定上會有影響。」
磊山保經諾億特許事業部執行長賴柏翰說，現行大部分保險公司都有聘請醫生顧問，但過往是沒辦法在拒賠書上明確地寫：「依詢問醫師，醫療費用不合理」等論述，因保戶出具的已是醫師開具的診斷書，說明了住院、藥物的必要性，加上保險公司僅能從過往的病歷紀錄來拒賠。
不過未來「可以徵詢其他醫師的醫學專業意見」入法後，保險公司就更有依據地來做這件事情。
保險理賠申訴多
手術認定、理賠金額爭議最大
根據金融消費評議中心最新統計，去〈2018〉年第4季總共收受1777件申訴案件，其中保險業占了1444件〈81%〉，其次為銀行業的289件〈16.3%〉和證券期貨業41件〈2.3%〉。
若進一步觀察保險業最常見的理賠爭議案件，壽險部分以手術認定〈11.01%〉、投保時已患疾病或在妊娠中〈10.72%〉和理賠金額認定〈9.99%〉占最多數。
「醫療金額的認定，是較常見的理賠糾紛，指的是保戶期待拿到的理賠金，和保險公司實際發出去的金額有落差，導致保戶去申訴保險公司；再來就是手術的認定，特別是門診手術。」
賴柏翰舉例，保戶開刀後有疤痕，經醫師評估後會開立使用除疤凝膠，有時候醫師會開兩到三條，但保險公司可能認定只需要一條除疤凝膠，這時就會出現雙方認知不對等的情形，造成理賠金額期待上的落差。
而除了除疤凝膠之外，傷口敷料也是常見的理賠爭議。有些保險公司可能會覺得，保戶的傷口大小不需要使用這麼大量的敷料，雙方認知差異下，就容易發生申訴或評議的狀況。他觀察，「一般雙方計較的，以小金額居多。」
至於保險公司如何去判定保戶需要多少除疤凝膠和敷料？據悉，保險公司都會去洽詢內部的醫療顧問，而一般評估的方式，會以傷口的大小和除疤凝膠的克數去做判斷。「除疤凝膠和傷口敷料，保險公司最愛討價還價，但他們也不能不賠。」
實支實付醫療險
留意「手術定義」避免糾紛
醫療險種中，透過「收據」申請理賠的實支實付醫療險，最容易發生爭議。
一般而言，一張醫療收據可能有很多明細，包括手術費、材料費等。當中手術費的部分，要留意的是，實支實付醫療險的條款中，是否有「手術」的定義。
賴柏翰表示，有定義「手術」的實支實付醫療險，通常會指出「適用之全民健康保險醫療費用支出標準第二部第二章第七節〈簡稱2-2-7〉所列舉的手術」，符合條款中載明的手術才有理賠，例如鼻雷射手術、胃切除手術、腹腔鏡子宮外孕手術等。
至於沒有定義的話，條款上就無針對手術特別註明。他說，通常沒有定義手術，保戶會比較容易爭取理賠金。例如冷凍治療，若有明訂「健保醫療支付費用標準」當作手術定義的話，可能拿不到理賠金，若無的話，是有機會申請到理賠的。
基本上，保戶若符合必要性確實有住院的話，實支實付醫療險就比較沒有爭議，一般的爭議較常發生在不需要住院的「門診手術」。
投保前誠實告知
還要留意診斷書內容
整體來看，想要避免與保險公司發生理賠糾紛，賴柏翰認為，除了搞懂醫療險相關的理賠細節之外，最重要的還是要「誠實告知」。
他也分享，誠實告知實務上，「看身心科比較容易被保戶忽略掉，例如睡眠障礙，看了身心科吃了安眠藥等，即便拿了健保卡去掛號，保戶還是不覺得吃安眠藥這件事需要告知。」
實際上，因安眠藥屬於精神科常用的治療藥物，有醫生開立藥物的紀錄，在投保醫療類相關的保險時，保險公司通常會比較謹慎。
此外，也要特別留意，醫師診斷書上的內容。過去就曾發生民眾去看腸胃炎，結果醫師診斷書寫成躁鬱症，造成後續醫療險投保上的困難。
賴柏翰說，民眾可以透過健保快易通APP，去查詢自己過去的病歷，以此來做健康告知書上的誠實告知內容，以降低未來可能的理賠爭議。
