先補高貴藥品、新療法 再補病房差額 —最少錢買最大住院保障 有眉角

特別是在2010年推出DRGs支付制度之後，根據健保署的統計，平均每人住院日數已經從2009年的4.39天，下降到2013年的4.15天、減少0.24天。

這樣的數據顯示：如果保戶買的是「按照住院天數」給付的「日額給付型」住院醫療險，在保費不變的前提下，保戶能夠領到的醫療費用補貼將會變少；相較之下，在一定限額之內「花多少、領多少」的實支實付型醫療險，反而更能夠符合健保新制變化下的民眾需求。

如果以「給付方式」來區分住院醫療險，則有「定額型（又稱為『日額給付型』）」、「限額型（一般通稱為『實支實付型』）」及「混合型（日額給付型與實支實付型在申請理賠時，可以二選一）」3種（詳見表1）。

3種給付方式  功能各有不同

然而，在市售的各種住院醫療險中，只有定期醫療險，有推出日額給付、實支實付與混合型3種不同給付方式的保單；至於終身醫療險中，不論是否有最高理賠上限，市場上多數只有「日額給付」型一種保單而已。

表一. 3種住院醫療險保障內容

以日額給付型保單為例，由於它的特色是「固定額度」，多半是用於住院日額、手術倍數等的給付，或是作為病房差額、收入損失的補貼；而實支實付醫療險裡的「每日病房費用保險金」與「每次住院醫療（雜費）限額」，才能讓保戶享有「用最低保費、換得最高保障」的目標。

所以實務上，保戶應該先補足高貴藥品與新療法不給付的部分（因為這筆費用將會比「每日病房差額」高很多）；其次才是補足病房差額（因為除了長期住院之外，每日病房差額的費用並不高），最後才是補足薪水收入的損失（詳見圖1）。

（圖1）考量補足缺口的優先順序

從這樣的角度出發，預算不多的保戶（例如社會新鮮人或是有債務的人），最好先選擇定期型醫療險中的「實支實付型」（先避免經濟上的損失）；其次是混合型或日額給付型。

對醫療品質的要求 決定投保金額高低

當然，「個人對醫療品質的要求」，也會影響所買保單的金額高低與先後順序。舉例來說，如果希望住院時，能享有較高的品質（病房等級高一些），「每日病房差額」就可以買多一些。

另外，假設擔心住院後會沒有收入，或是住院時可能會另外聘請看護，就可以利用日額給付醫療險（「二擇一」保單的保戶，也可選擇這項給付）來補貼損失。

不過，現在各家保險公司的醫療、重大疾病、長期看護、癌症險等，都已進入各保險公司連線的通聯紀錄系統中，保險公司都清楚明瞭保戶到底買了多少保額的住院醫療險。一般來說，目前客戶可以購買的每日理賠（「住院日額保險金」或「每日病房費用保險金」）上限約為6,000元。但事實上，如果保戶買的是實支實付醫療險，且每次住院限額不低，6,000元的保額可以說已經相當足夠。

由於同樣是日額給付的方式，定期險的保費又較終身險來得便宜。假設保戶購買定期型醫療險，等於可以用相同的預算，購買到比終身醫療險多2~3倍的保障。

選擇定期險，相同保費可以提高保障

因此，一旦保戶覺得醫療險保障不足，最容易補足的地方，就在於把年繳保費最貴的終身型醫療險，換成定期醫療險，保費大概可以降到原本的十分之一。或是在相同的保費支出下，讓保障可以增加好幾倍。

同樣以購買日額1,000元，並向同一家壽險公司所推出的保單為例。30歲男性、20年期繳費的帳戶型終身醫療險（保障內容有：住院日額、加護病房、住院及門診手術、住院看護、緊急醫療轉送以及身故保險金），年繳保費是1萬3,830元。

但如果換成二擇一型式的定期住院醫療險附約（保障內容有：每日病房、每次住院限額、住院前後門診、住院及門診手術保險金），年繳保費就可以降到1,135元。就算把年齡最高（保證續保到75歲）的保費拿來看，年繳保費也不過5,406元。在這樣的前提之下，保戶把終身型醫療險換成定期型的保單，等於保額可以從原本每日住院1,000元，至少可以拉高到日額2,000元以上。

不吃悶虧！購買前先向保險員問6大問題

民眾在購買住院醫療險之前，除了要在投保的要保書中，誠實告知有買過其他公司的實支實付型保單之外，最好能向保險業務員，問清楚以下幾個重要問題：

1. 保單內容與理賠前提？

保戶應該要請業務員一一重新解釋保單的類型，以及需要申請理賠的前提。例如所買的定期醫療險，到底是日額給付、實支實付，還是二擇一保單？其保障內容（給付項目）與理賠前提如何？各項理賠金在何種狀況下才會理賠？理賠金額是多少？是否需要收據？是不是需要正本才能申請？

最好能請業務員將相關解說，在每張保單契約條款中劃線註明與確認。例如上述實支實付型醫療險「需正本收據」的要求，是在契約條款中的第幾項、第幾行。

2. 誠實告知所買定期醫療險，並再三確認有沒有購買順序限制？

有保險公司不管接不接受副本理賠，都只接受「自家公司的定期醫療險，必須是保戶所買的第一張保單」，卻不在意保戶之後買的保單，到底是哪幾家？或是買了多少金額？如果是這樣，保戶就必須事前詢問清楚，以免影響了日後的理賠結果。

3. 有沒有保證續保？續保年齡上限是多少歲？

目前，大多數定期住院醫療險保單的最高續保年齡是75歲，在日益長壽的趨勢下，如果續保年齡低於65歲，將會讓保戶曝露在較長的「無保障」風險之中。

4. 有沒有長期住院加倍給付？

長期住院是超過多少天才開始計算？「加倍」的計算基礎是什麼？額度又有多少？因為有的「二擇一」保單的「長期住院」，只有在「日額給付」時才有，申請實支實付時則沒有；而大部分的長期住院是「每次住院限額」的提高（例如超過30天後，每次住院限額就依序增加2～5倍），只有少數幾張保單，是「每日病房費用」會隨著住院天數的增加而提高。

5. 打聽保險公司理賠狀況。

如果是向保經公司的業務員購買，最好打聽一下各保險公司的理賠狀況，例如速度快不快？會不會常刁難？

6. 非健保身份就醫的理賠折扣？

值得注意的是，也有民眾因為繳不起健保費，或有其他理由（例如有些醫院的知名醫師，只有「非健保」的門診及手術，所以，民眾必須自費看診或進行治療），而沒有先使用全民健康保險的保障。

此時，沒有健保的民眾，往往必須付出比較高額的醫療費用，而一般商業醫療險也不見得願意理賠，進而引發很多糾紛。所以金管會就規定：如果民眾以非健保身分就診，保險公司必須至少給付65%以上的理賠金。

當然在市場競爭之下，部分保險公司的「非健保身份給付折扣」可以達到70%或更高的85%，但保戶真的不要高興太早，因為基於「羊毛出在羊身上」的道理，非健保身份就醫折扣越高，也同樣會反映在年繳保費上。