醫生說不出口的祕密 醫療險你買對了嗎？

這是一位公立醫院醫生的心聲：

在DRGs支付制度下，你要有比較好的品質，你要病得有尊嚴，未來，你自己要負擔的額度一定會越來越多。

現在民眾求償意識高漲，完全不容許我們誤診，為了不誤診，我們只能做更多的檢查去確認病情；但在DRGs支付制度費用管控下，未來只針對該次入院主要病情做檢查，減少醫療資源浪費。這聽起來很合理，只是對我們來說，為了減少被告的機率，降低病人看診的品質是必然的趨勢。

疾病的判斷與處理是很複雜的。例如，有一位高血壓、糖尿病的老先生說他肚子痛，還沒實行DRGs支付制度前，經過再多的檢查，我們也只敢斷定有八成機率是盲腸炎，有兩成可能不是。但家屬無法接受那兩成的風險，只要誤診，我們就可能被告，為了這樣，我們必須做更多檢查，甚至有時連電腦斷層都要做。

雖然DRGs支付制度針對不同年齡層、有複雜疾病的族群給醫院的支付都不一樣，但差距不大，只要做更精密的檢查，絕對超過DRGs支付制度給這個疾病的預算上限，超過的成本醫院必須吸收。

如果我手上多數病人在醫治後都超過預算，醫院會來檢討我的績效，未來有複雜症狀的病人來看診，我到底該不該收？

再者，DRGs支付制度下，一項費用只醫主要疾病，如果一次要看兩種需要開刀、住院的病症，為了不讓醫院賠錢，我只能醫好一個病後，想理由請他出院，接著再住院一次。

例如，有一位病人同時有白內障和膝蓋的問題，都是小手術，但因為預算關係，我一次只能處理一個，我先治療白內障，再請他辦一次住院治療膝蓋。其實在過去的制度下，他是有可能一次入院手術就全部完成的。

但這些不能說的祕密，只有我們醫護人員知道，除非有勇敢的醫護人員直接向病人承認：因為預算不足，一次只能看一種病，否則，病人是不知道你正在受這個制度影響。這些就是我說的：醫療品質下降。不僅病人要去承擔再次入院的心理壓力，連我們也要先按捺住自己的良心。

在住院天數上，DRGs支付制度也有規定，要盡量讓病人手術後三至五天內出院，在DRGs制度下，對病人的給付是固定的，病人如果住院超過DRGs制度規定的天數，醫院就有可能賠錢，我們只好想盡辦法讓病人快點出院。

我不能說DRGs支付制度完全不好，但它確實存在許多隱憂，尤其對一些有複雜病症或者是老人來說，相對會受到比較大的影響。如果你想要維持與過去一樣的醫療品質，甚至更好，未來必須從自己口袋掏比較多錢。

也有人問我：為什麼不開口叫病人自費呢？我很想，但我開不了口。病人或許當下同意，但在出院後，他可能會到健保局告我，說醫生慫恿他自費看診；又或者是我會被病人認為與藥商、醫療器材商掛鉤，從中抽取佣金，這多不值得啊！

如果今天是病人主動向醫生要求自費，告訴醫生：「我願意自費，請給我比較好的醫療品質。」或許，就另當別論吧！

這也是當前許多醫生內心的掙扎：在看診時，不僅要保護自己不被病人告，還要在心中細算治療費用，對一位有複雜病症的病人，為不讓醫院賠錢，到底該不該收？收了之後，是要一次解決他身上所有問題，還是讓他多跑幾次醫院，忍受折磨呢？

看到這裡，相信你心中一定畫起大問號，到底DRGs支付制度是什麼？未來，我也會受到這個制度的影響嗎？我該怎樣因應？

一分鐘搞懂DRGs

DRGs（Diagnosis Related Groups）中文稱為「診斷關聯群」，是中央健保局主要參考美國醫療保險支付制度後，自行修訂後實施的一種健保支付制度。

此制度是根據醫院以往治療疾病的費用與經驗，將類似診斷或治療的疾病歸納為同一群組，再依性別、年齡、有無併發症等細分。健保局只給每一組固定治療金額給付，超出的費用必須由醫院自行吸收。

此制度的好處是可藉由制定上限，減少醫療資源的浪費，甚至醫院收治病況較簡單的患者時，會有獲利空間；但缺點是複雜病情的病人將可能超過此預算，醫院不見得願意醫治。

兩年前導入 多數病人仍不清楚什麼是DRGs

DRGs支付制度的完整中文名稱是「診斷關聯群」，是一種新的健保支付制度，早在二○一○年，已經有部分疾病納入DRGs支付制度規範下，例如婦科、骨科、耳鼻喉科等，只要住院、開刀都會受影響。但因為它控制的是醫院的費用，病人根本不會知道自己正受這制度影響，甚至已經實行兩年多了，還有許多民眾搞不清什麼是DRGs。

曾在外商壽險公司擔任壽險顧問的王小姐，去年因為膽結石，進行了一次膽囊切除手術；手術後，醫生告知她的家人，膽管似乎有發炎現象，必須要觀察一陣子，但住院三天後，還有黃疸症狀的她，在醫生的說服下出院了。

「我的傷口部位就是隱隱作痛，那種痛不是傷口的痛，而是有個地方不對勁；但醫生只不斷強調是一般傷口的痛，要我放輕鬆回家休息。」王小姐說。

術後回家，疼痛卻讓王小姐無法入睡，終於在第三天再度到醫院掛急診。「這次我學聰明了，我直接告訴醫生請一次把我醫好，不管多少錢我都可以自費。」而這次她住了九天的醫院，終於把問題解決。

因為身在保險業，王小姐對DRGs支付制度所造成的影響並不陌生，但她也只能猜測，是不是受到DRGs一次只看一種病的預算控制，讓她必須受兩次苦？而肝膽腸的部分，還是在第三階段才會導入，難道醫院早一步執行了？這個問題，恐怕沒有醫護人員敢誠實說出答案。

其實，健保局規畫了DRGs支付制度依序導入的五大階段，從一○年開始，預計一四年全部完成；但因為醫界反彈聲浪過大，到現在還停留在第一階段。由於進度落後，健保局也希望能在明年導入第二階段的DRGs支付制度，將男、女性生殖器官、循環系統、骨骼肌肉等部位都納入，影響層面將更為廣泛。

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健保缺口大 未來開源與節流制度必須並行

過去醫院和健保局的費用申報，是以實支實付的概念，醫生針對一個病人所做的治療和檢查，大多都能向健保局申請到補助。但長期下來，健保局不堪負荷，為讓健保制度走得更長久，健保局朝開源和節流兩大方向改善，開源的方法之一就是計畫明年上路的二代健保；而節流方法之一則是DRGs支付制度。

簡單來說，DRGs支付制度，是健保局根據醫院所提供過去的診斷經驗及費用支出，將疾病分組，要採取類似治療的分在同一組；在該組內，再依照病人的年齡、性別、有無併發症等細分，並給每組一個治療的預算上限。

只要超過這上限，多出的治療費用，醫院就要自行吸收。「這對於身上有多重疾病或者老人來說，如果要病得有尊嚴，醫療有品質，自己負擔的部分就可能會變多。」這位公立醫院醫生提到。

「未來，在DRGs支付制度慢慢導入下，想要有更好的住院、手術品質，並且把風險成功地轉嫁到保險上，每個人的醫療險規畫就顯得相當重要。」政大風險管理與保險系助理教授彭金隆強調。

尤其台灣慢慢步入老年化社會，未來大家看診需求只會增加不會減少，「把你現在每年的看診次數乘上十，大概就能預估你在六、七十歲時的看診次數。」彭金隆說。

未來，在DRGs支付制度影響下，想要有更好的醫療品質，自費比率及額度會變得比現在多，除非你的口袋夠深能夠因應，否則就該把生病的風險轉嫁給醫療險。

政大商學院副院長、風險管理與保險系系主任王儷玲說，DRGs支付制度並不是讓你去買更多保險，但在新政策上路時，真的可以好好審視一下自己的保障有多少，是不是要做些調整。

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風險須轉嫁 實支實付醫療險規畫更顯重要

而醫療險要如何規畫呢？宏觀財務顧問總經理邱正弘就表示，先從最基本的實支實付醫療險開始。他指出，實支實付醫療險中主要有兩大項目，一是病房費，二是住院雜費，包含指定醫生、指定用藥、好的逢針線等都是從住院雜費中理賠；甚至癌症標靶藥物的給付，實支實付醫療險絕對是好幫手。

「那場車禍讓我差點不能走路。」已經在金融業服務超過十年的業務員邱小姐，提起前年自己發生的車禍還心有餘悸。

邱小姐說，自己上下班都習慣騎摩托車，卻在一次下班途中發生車禍，左膝蓋骨碎、右小腿骨折。因為自己很有風險意識，規畫多張保單，光是醫療險（含重病及癌症等），每月就付出將近一萬二千元的保費，「到醫院後我就跟醫生說：『我要快點好，我有很多保險，給我最好的治療。』」

醫生向她解釋，因為左膝蓋骨碎，必須打人工骨粉才能讓膝蓋快點癒合，但這部分健保沒有補助，一西西要五萬元。邱小姐立刻同意，她心想自己買了那麼多的醫療險，絕對能負擔這次住院所有費用。

在手術後，醫生告知她膝蓋骨比Ｘ光片中看到的還嚴重，只好用兩西西的人工骨粉，總計十萬元；同時，想好好靜養的邱小姐也選擇單人病房。這次的意外，她總共住院九天，出院結帳花了十五萬元，全部由保險給付。

出院後，邱小姐長達半年無法站立，從事業務工作的她，只得在家休息，生活起居還要靠人照顧，不得已只好請半天的看護。這時，她在意外險底下加保的薪水補償險，就派上用場，每個月補貼近七萬元的薪水收入，讓她在家中休養的一年，不需要為收入中斷而擔心。

但醫療險容易引起理賠糾紛，原因在哪？保險暢銷書作者劉鳳和分析，不論是實支實付險或終身醫療險，理賠的前提都是住院，一定要有住院行為才會給付；且雖然標榜實支實付，也是在自己購買的限額下實支實付，超過部分仍要自己負擔。

劉鳳和也提醒，實支實付險必須要靠收據正本理賠，有些人投保多家保險公司的醫療險，但正本只有一份，也只能申請一家，「買第二張實支實付醫療險時，最好要找能副本理賠的，才能同時申請。」

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▲若因為疾病或意外住院所做的檢查，實支實付醫療險都能幫上忙。（攝影/吳東岳）

罹癌問題多 癌症險與重大疾病險 讓家人更有保障

做好基本保障後，接下來就該規畫保費比較貴的癌症及重大疾病險。台灣平均每六分鐘就有一個人被確診為罹癌，而根據保發中心資料顯示，有投保重大疾病且得病的人，近六年來人數也激增三倍。癌症及重大疾病一旦發生，有可能讓你的人生一夕翻盤，家庭生活陷入困境，這是必須慎重面對的問題。

「我真的沒想過癌症會發生在我身上。」今年四十歲、現為製造業主管周先生沉痛地說。到製造業前，周先生還曾在產險公司負責核保、理賠等業務，很有風險意識的他，幫自己買了高額的醫療保障，包含癌症、住院醫療、重大疾病等，就是怕萬一自己遭遇不幸，還有保險可以照顧他。

但在轉到製造業工作後，忙碌的生活及自己業務員離職，讓他忘了繳保費，幾乎每年都用保單內價金自動墊繳，直到保單失效，壽險公司也沒人通知。

或許因為生活壓力過大，三餐不正常，周先生經常出現胃痛的毛病。在前年結婚後，他也常向太太提起保險的重要性，認為有了家庭，應該要給太太一個安穩的保障，但始終拖著沒有付諸行動。

就在去年某一天，周先生半夜胃痛被緊急送進醫院，醫生診斷後，發現是胃癌，緊急開刀處理，接下來的半年，他不但得接受一連串的化療，工作也被迫暫時中斷。

「我住三人病房，那半年的開刀、住院、化療大概花了二十萬元，因為沒有保險，我們只能拿儲蓄去付。」「躺在床上的我擔心能不能康復，而陪在病床旁的太太，卻擔心我們的存款能應付多久。」

談起這一段往事，周先生語氣裡仍充滿感傷，「而我太太的擔心，在我出院康復後才敢對我說，如果我們有保險，就不用承擔這麼多了。」

周先生說，雖然當時公司給他半薪，讓他能安心養病，但每個月家中固定開銷將近六萬元，雖然太太有工作收入，應該能支應一陣子，「但我也擔心，公司的半薪能給我多久呢？這時候就覺得保險真的好重要。」

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趨勢不可抗 算清楚醫療缺口為第一要務

台灣人壽駐會董事林文英便提到，自己在快退休時，去買了重大疾病險，雖然保費很貴、買得很心痛，「但我想到萬一退休沒收入又得病，我的家人豈不是會被拖累嗎？有需要一定要買。」

其實台灣人很愛買保險，但買的大多是不符合自己需求，等到需要時無法發揮效益的險種；而在醫療險上的最大錯誤，就是單一險種買太多，尤其是保費貴的日額終身醫療。

邱正宏指出，日額終身醫療不是不好，它強調終身有保障，讓人安心，但它強調的是固定理賠，主要理賠有住院的時間。

根據衛生署數據顯示，平均國人每年住院約十天，買一千元的日額終身醫療，只理賠一萬元，但對一個三十歲左右的人來說，一年卻要繳一萬五千元至二萬元的保費，負擔實在太過沉重；而且如無意外，住院可能發生在三、四十年後，累積所繳保費已經超過三十萬元，卻只理賠一萬元，這值得嗎？

彭金隆也表示，在DRGs支付制度下，未來每人的住院天數一定是不斷縮減，還需要去買這麼多的住院醫療險嗎？

顯而易見的，DRGs支付制度導入醫療體系，是一個不可抗拒的趨勢，而在這趨勢下要能自保，維持和過去一樣的醫療品質，最好的方式，就是算清楚自己的醫療缺口有多少，讓手上保單發揮最大效益。

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