健保改革的重點應在改進醫療資源使用效率，如今因費率公平爭議而失焦，是公平標準無法釐清所致。
每個人都可以用不同的公平標準評論不同議題。但涉及所得重分配的公共議題時，公平的標準通常只有兩類。一類標準是從滿足基本生活需要著眼，認為政府的義務是滿足經濟弱勢者的基本生活需要，包括醫療需要在內。根據這類公平標準，有經濟能力者應該自己負擔醫療費用，而沒有經濟能力者則由社會替他支付醫療費用。
將這類公平標準應用在國內健保制度上，健保費率就應該採取單一費率，大家一體適用。但是繳不起保費的經濟弱勢者，則由政府繳付。非但如此，弱勢者的健保看診自負額，也應該由政府負擔，否則他們仍然沒有能力看病。若從這類標準衡量，則現行或擬議中的健保費率制度，要求無力負擔醫療費用的經濟弱勢者付費，以及要求中高所得者繳納健保費率超過平均費用，其實皆屬不公平。
另外一類公平標準是依所得高低不同，負擔不同費用，又稱為量能負擔的公平。在此一標準下，所得相同者負擔應相同，是謂水平公平。所得不同者，則所得越高應負擔越多，是謂垂直公平。各國的綜合所得稅累進課稅制度，便是採取此類公平標準。
如果國內健保制度採取量能負擔的公平標準，則不僅應該將家戶的總所得納入計費範圍，而且費率也不應該有上限。可是，無論現行或擬議中的健保費率，都有保費上限規定。從量能標準的觀點看，此時所得超過上限者因為沒有負擔更多保費，所以違背了垂直公平標準，是對所得未達上限者不公平。
既然如此，為什麼主張健保費率量能負擔者，會同意費率上限呢？答案不難想像。如果沒有上限，有些人每年繳納的健保費可能超過百萬元，甚至數千萬元，這只會凸顯健保費率採取量能負擔的荒謬性，而非公平性。何況如果費率沒有上限，不如併入所得稅徵收，何必多此一舉？
其實，全民健保主要在滿足弱勢者的醫療需求，應該比照一般社會福利制度，以滿足基本需求的公平標準為原則，設計費率機制。至於量能負擔的公平，即使有宣示意義，也不宜過度強調，否則必然自相矛盾。
現在健保費率爭議的困境正是如此。或許是為了討好民粹，大家都強調量能負擔公平的費率機制，卻因為非薪資所得難以掌握，又有保費上限規定，結果既不符合水平公平，也違背垂直公平。而且未來即使勉強修法通過，沒錢看病的人還是得付錢才能看病。
（本專欄隔周刊出）
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