「我對二代健保不是很了解。」保險協會理事長林天賜表示，二代健保即將在十二月初通過二讀，但是對「二代健保不是很了解」，卻是絕大部分人的答案。一個與大家就醫權利、荷包息息相關的法案，需要大家一起來關注。
全民健保的創建，讓台灣人民享受「俗擱大碗」的醫療服務，從此不必再因為一位家人的重大疾病，而拖垮整個家庭經濟；這是台灣人引以為傲，也是令國際社會稱許的台灣之光。然而，全民健保目前也遭逢財務失衡與分配不公的困境；只是，「二代健保」方案的推出，能為這項台灣之光找到長治久安的出路嗎？
「我對二代健保不是很了解。」中華民國保險協會理事長林天賜坦率地說。二代健保即將於十二月初進入立法程序，但是對「二代健保不是很了解」，卻是絕大部分民眾的答案。二代健保從今年四月推出規畫案，迄今真正了解內容的人，少之又少。
二代健保最引人爭議的幾項變革，如保費上下限、稅費不分、論戶還是論口等問題，經過各界的熱烈討論與建議，衛生署長楊志良十一月二十四日接受《今周刊》專訪時，提出最新的修改版本；這項最新版本是否更符合公平正義原則，以及能否有效解決健保財務問題，我們將一一解讀。
疑慮一 所得重分配效果太強烈
首先，是引發變相大加稅疑慮之一的上下限問題。全民健保一個很重要的精神就是「量能負擔」，亦即有能力的人多負擔一些保費，沒能力的少負擔一點。這個精神，大部分民眾都能認同與接受；但問題在於，有能力的人要多負擔多少保費，才算合理？收入較少的人要少負擔多少，才公平？
假設鴻海董事長郭台銘一年賺十億元，如果健保保費沒有設上限的話，那他每年必須繳交高達二千七百萬元的保費（以費率二．七％試算）。這樣的保費金額合理嗎？如果不合理，上限應該設在什麼樣的水準，才能一方面符合「量能負擔」、「社會互助」的精神，一方面又沒有變相加稅的疑慮？這些問題與健康保險的本質，以及健保究竟是「費」還是「稅」，息息相關。
一代健保保費計算的薪資上限，設在月收入十八．二萬元，任何人薪資高於十八．二萬元，都以十八．二萬元計算保費，這就是上限的意義；另外，一代健保將家戶口數的上限設定為四口，意即四口以上，以四口計。所以，一代健保最高的保費金額為每戶每月約三．八萬元（保費一○○％自付者，費率五．一七％，四口）。
到了二代健保，原本衛生署將上限大幅調升為月收入六十二．五萬元（行政院版），口數的上限亦為四口；因此，二代健保最高的保費金額將調漲為每戶每月七．五萬元(戶月收入二百五十萬元，以三％試算)，一年則高達九十萬元。
保費計算上限大幅調升，保費漲幅為二倍，拉大上下限之間的倍數差距，因而引發「強烈的所得重分配」爭議，並質疑健保是否適合用來當作所得重分配的工具？
政治大學法學院副院長郭明政認為，社會保險是社會風險的再分配，是一個社會團結的機制，而不是所得重分配的工具，太強烈的所得重分配效果，將造成民眾對社會保險制度的不信任。他進一步斷言：「當全民健保保費高於私人保險保費時，將是全民健保的第一條死亡線。」
立法委員羅淑蕾在二代健保的公聽會上也提出，政府不應將全民健康保險的社會安全制度，當作向全民抽稅來經營，如此將大大損及全民健保的本意，亦有違憲之虞。
最新版上限降至一．七萬元
因此，楊志良在接受本刊專訪時表示，台灣年收入七百五十萬元以上的家戶數，不到四萬戶，對於健保保費的影響其實很小，因此為了尊重各界的看法，二代健保的上限將下降，變成取消論口，一律以月收入六十二．五萬元計算。因此，最新版本二代健保的保費上限，無論有幾口人，無論收入有多高，每戶每月將不超過一．七萬元。
一代健保的保費所得上下限差距倍數為十．五倍；二代健保舊版的上下限倍數高達六十二倍；最新版本的二代健保，調整後則為三十二．六倍。
此外，前健保局經理，也是二代健保規畫人朱澤民認為，合理倍數應該是十五到二十倍；郭明政則以德國為例，主張上下限為十倍。至於《今周刊》進行的問卷調查則顯示，高達七七％的民眾認為，合理的保費所得上下限倍數應該是十三倍。
疑慮二 取消論口將加重財務負擔
其次，二代健保另外一個重大改革，也引起財務穩定性疑慮的，即是取消論口計費，而改為論戶。
這裡的戶指的是稅籍戶，例如張三一家四口，只有張三一人有收入，每月所得十萬元，在一代健保時，張三的家人雖然沒有工作，但是還是得繳保費，即所謂論口計費；但是到了二代健保，則以家庭為保費單位，取消論口，因此，張三的妻子、孩子，均不必另繳保費。簡言之，只要是被扶養眷口，到了二代健保，均可以免繳保費，這也就是為何衛生署宣稱二代健保，有六成的人會降保費的原因之一。
一代健保論口計費，是基於使用者付費的精神，捨棄論口，勢必讓費基萎縮。二代健保既然主張擴大費基的同時，卻又取消論口，縮小費基。費基縮小的部分，則 是轉移至單身與眷口數少的人，因此，保費重分配的效果更為強烈，也因此有懲罰單身之爭議。
保費下限將保留論口計費
這樣一個設計，出發點是為了減輕多眷口家庭之負擔，立意良善，但是如果將減輕負擔變成零負擔，似乎違反使用者付費的精神。《今周刊》所進行的問卷調查也顯示，有六四％的民眾認為取消論口計費並不合理。
中央研究院經濟所副所長羅紀琼認為，二代健保完全取消論口，將加重健保財務負擔。「完全取消論口計費，其實更不公平。」她建議，為減輕眷口數多的家庭負擔，可以將眷口數上限由三口降為二口。
衛生署為了減輕弱勢多眷口家庭的負擔，而整個拋棄一代健保以論口為主的設計，如此巨大的變革，成效如何，仍是一個不確定數。此外，二代健保的設計，政府負擔的金額，讓年收入七百五十萬元的家庭，與年收入不到五十萬元的家庭，都同等受惠，如此也將大大削弱幫助弱勢多眷口家庭的成效。因此，比較合理的設計，應該是政府負擔的金額，集中用來幫助那些低於平均總所得的多眷口弱勢家庭，高於平均總所得的，則是由企業與個人負擔。
對於取消論口，將導致費基萎縮的問題，楊志良接受《今周刊》專訪時解釋，二代健保的保費下限將保留論口計費，換言之，每人都須繳交基本費用三百五十元，以符合使用者付費的精神。方案是：最低保費乘以人口數，或家戶總所得乘以費率，兩者取最高值者作為保費金額；同時，保費將不可低於其所參加之其他社會保險的投保金額，例如不可以低於國民年金的投保金額。
前衛生署長、現任慈濟大學教授葉金川則指出，「論戶但下限論口」的設計會有盲點，假設六十五歲的李四單身又失業，他必須繳交最低保費，同樣年紀、無收入，但有人扶養的王五，卻不需要繳交任何健保費用，似乎不符合二代健保所強調之公平正義精神。
此外，當二○二六年台灣超高齡化社會降臨，屆時老年人口將占總人口的四分之一，取消論口，是否會對健保的財務造成重擔？對此，楊志良表示，在他心中，早已存在三代健保的改革，每個人從年輕時即開始儲金式健康保險，如此才能解決台灣人口快速老化的醫療問題。
疑慮三 健保虧損，六成卻降保費？
最後，二代健保一個很重要的變革，即是費基擴大，亦即將經常性薪資以外的獎金、分紅、利息、股利、租賃收入等，納入保費費基；如此，才更符合「量能負擔」的精神。費基擴大，費率於是下降；二代健保更新版的費率為二．七％。
衛生署宣稱，與現行健保相比，二代健保將有六成的人會降保費，只有四成的人會漲。六成的人保費之所以下降，主要就是因為費率下降與取消論口。
乍看之下，有人或許會疑問：「健保的財務問題改善了嗎？」健保財務問題如果沒有改善，為什麼要調降高達六成的人保費？
台灣健保保費收入，遠遠跟不上醫療支出的腳步，一直是健保財務缺口的主因之一。衛生署常宣稱台灣健保「俗擱大碗」，台灣健保的費用，與世界各國相比，相對偏低，既然在保費負擔並不沉重的情況下，二代健保為何還要將六成的人降保費？六成的人降保費，是否會讓健保的財務問題更加沉重？
對此疑問，楊志良解釋，二代健保不會有財務赤字問題，因為支出與收入將要連動，醫療支出花了多少錢，民眾就得繳多少錢。換言之，六成的人可以降保費，並不是健保財務支出大幅減少，而是六成的人所減少的費用，將由另外四成的人來承擔。
四成有能力的人多漲一些
至於，究竟六成的人保費平均將減少多少？四成的人將增加多少？健保小組財務科科長陳淑華表示：「沒有估算！」不過，在總額不變的情況下，依照數學邏輯估計，六成的人平均每減少一塊錢，四成的人平均就要增加一．五元。
健保規畫小組的精算師林中君表示，「這種設計顯示二代健保的目標，與其說是要解決財務問題，還不如說更像是要進行『所得重分配』。」他認為，「量能負擔」的精神，也可以是某些人不變或少漲一些，有能力的人多漲一些。
楊志良表示，二代健保主要是要修改由費基、費率、負擔的百分比，以及口數等四個參數，所造成的不公平。對於擴大費基，各界均抱持肯定與支持的態度，認為確實更符合公平正義原則；而二代健保之「量能負擔」精神，所造成的「強烈所得重分配」爭議，衛生署則試圖透過取消上限論口，以降低保費重分配的比重。
至於是否加計口數，以及保費上漲與下降族群間差距之平衡，則有待相關單位更進一步的研究，讓二代健保朝更完善與公允的方向發展。
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用捐款取代指定醫師費？
楊志良的另類解決之道
指定醫師費真的是特權嗎？還是小市民在宗教和情感上的特殊需求？
曉慧的婆婆因為宗教信仰，希望自己的孫子能夠在「吉時」出生，因此需要指定醫師；但是，衛生署斷然將指定醫師費歸類為特權，恐怕有違台灣社會民情。
不過，衛生署長楊志良在接受本刊專訪時，對於VIP門診與指定醫師費，提出了另類的解決之道，即設立所謂VIP和指定醫師費的「愛心專戶」，透過繳交一定的金額給愛心專戶，幫助那些沒有辦法接受政府補助，但是臨時有困難無法繳交健保費的人，如家暴婦女、被遺棄的父母等。
楊志良解釋，因為VIP門診與指定醫師費某種程度來講是「插隊」，插隊排擠到別人的醫療資源；因此，如果你同時也貢獻一些資源給需要醫療的人，那麼在道義上是比較說得過去的。
▲取消指定醫師費是否合理，引發外界不小的爭議。（攝影/陳永錚）
