健保危機總體檢

張惠清、陶曉嫚、黃筱雯

2009-11-05 15:39

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台灣健保開辦14年，社會少了因病而貧的遺憾，如今，健保卻生病了！翻開健保財報，負債高達1065億元，目前資金缺口達492億元，財務壓力飆到最高點，若財務狀況持續惡化，預估3年內資金將短缺2142億元。如今的全民健保形同住進加護病房，一場未來攸關你我生命安全的危機，即將引爆！

九五九五外科區（九五九五為急診室急救代表碼），十月二十八日，天才剛亮，清晨七時五分，北縣板橋某醫院的醫謢人員呼叫器響起了急救呼叫電話。

健保病徵１

醫療成本被壓縮

七點上班的急診室陳醫師才剛踏進院裡，顧不得手上剛買的早餐，他急忙換上工作服，進入開刀房緊急協助。

這一天，他從七點工作到晚上八點多，十三個小時，總共看了八十多名病人。

晚間九點多才下班，看到記者來訪，他第一句話說的是，「我整個人感覺好像被掏空！」

「十三個小時八十位病人，一個小時看六位？」記者問。

「是！急診醫學會規章平均十二小時合理看診量是二十五人，我卻看了八十人，這是醫界烏托邦！健保壓低醫院成本，醫院就壓低醫師薪資，一人抵三人用。」陳醫師說。

「這樣的看診速度，沒有出過錯嗎？」記者問。

「有！忙中真的會有錯，我曾忙到寫錯病歷，把Ａ病人病情打到Ｂ病歷去，自己想起來都可怕，最後護士發現，如果護士也沒發現，真讓人不敢想像。」他沉默數十秒。

「覺得急診醫師最大的困境是什麼？」記者問。

「每次收到重症病人，必須往樓上病房送，住院總醫師就都會丟下一句話：『你讓他在急診處留觀，不然想辦法讓他轉院。』」陳醫師說，在健保以量計酬的制度下，急診醫師像是醫院的賠錢貨。「我不能想像，明年一月一日，ＤＲＧ（住院診斷關聯群）上路，如果來的是一名心臟有問題、外加頭部外傷、骨折，這樣需要耗費高成本的病人，醫院卻只能收一樣的錢，該怎麼辦；只好祈求我值班當天都是簡單的感冒病人。」

與陳醫師一樣從Ｔ大醫學院畢業的高醫師，目前在北投一家教學醫學中心擔任主治醫師。

健保病徵２

醫療品質不斷下降

七點半，高醫師已經出現在病房準備巡房，由於八點半門診即將開診，他必須在一小時內，看完十五位住院病人，每一床的醫囑決策，都須在五分鐘內完成。

他接著進入門診間，厚厚一疊病歷疊放在地上，今天他有七十六位掛號病人。

高醫師表示，「我實在沒有空跟你聊，你如果問健保制度下醫師有什麼無奈，我必須說，醫院常常掛在口中『視病猶親』的口號是騙病人的，我每天要看這麼多病人，已經沒有感覺了！」

接著，他點著看診電腦螢幕說，最近健保局大砍一百八十億元藥費，院裡跟著大換藥，「我越來越覺得，我們不是在看病而是看電腦，換藥後，我都不知怎麼開藥了！」

「你看！第一線抗生素cefazolin，最近醫院也把濃度品質較好的原廠藥換掉了。」他指著螢幕對記者說，閃爍箭頭是醫管設計聰明開藥系統，他們都已經幫醫院算好了開什麼藥對醫院最好！

「病人反映不錯的降血脂藥突然不見了，我也無奈，醫院不進藥，我怎麼生出來？」他說，有時乾脆告訴病人，請他去健保局特約門診，健保局對自家診所限制沒這麼嚴，這顆藥在健保特約藥局應該找得到！

場景再拉到南台灣，從Ｔ大醫學院畢業後，回家鄉高雄鳳山開小診所的何醫師，則是滿臉無奈的向記者抱怨，最近克流感問題對小診所很傷。疾病管制局釋出的是單一價格，還要求醫院或是診所必須買斷不能退換；如果買一百盒，到明年三月到期前只用掉五十盒，剩下的五十盒就得自行吸收。

何醫師表示，「我們備了救命藥，最後可能要賠錢，健保審核給付時又要打折，最後常常你幫病人治療一百元，健保只給九十元，國稅局還用申報一百元的標準課你稅，難怪有診所就是不買克流感。之前北縣三重爆出診所沒有備克流感，病人延誤就醫死亡，就是最好的證明！」

從急診室、醫學中心，還有南台灣地方診所的醫師，赤裸裸的告白共同點出了，健保制度徹底改變醫療行為的窘境。

從有盈餘到年年虧損

過去制度錯誤累積的苦果

這幾年健保財務年年虧，為了證明自己努力節流，健保局嚴格把關，請特約醫生坐鎮健保局，嚴格核刪醫院上傳的各項醫療申報服務，從ＭＲＩ（核磁共振）、ＣＴ（電腦斷層掃描）、抗生素，只要被認為有問題被剔退，醫師下班就要寫報告；最嚴重的是醫師必須從薪水支付剔退案件的費用，健保財務困頓，讓醫界哀鴻遍野！

事實上，健保實施十四年來，醫療費用總支出高達四．六兆元，可以在台灣建九條台灣高鐵；今年預估醫療支出金額將上看四千八百億元，相當於在台灣可以蓋出三十二間的台大防癌研究中心（郭台銘用一百五十億元蓋台大防癌中心）。

數字會說話，翻開健保局今年半年報全是一片紅字；營運十四年來，健保負債為一七八九億元，負債率是一二○％，當年開辦的八十七億元資本，早都燒光了。若把健保當成一家公司，不僅賠光了股本，還虧損了三百八十七億元（這還不包括北、高兩市欠款六○四億元）；總計目前健保局向銀行融資的金額高達一○六五億元，如果這是一家上市公司，早就被打入全額交割股。

若看資產負債表，更是怵目驚心：健保局的流動資產與流動負債差額為四一四億元。若以健保每月收來的三六○億元保費計算，每月支付給全國醫療院所的醫療費用竟高達三八○億元，每個月短少二十億元！

如果健保沒有新的收入活水挹注，在今年底前就可能軋不過來，財務壓力飆到最高點！

這意味著，健保局每天幾乎都要跑三點半籌錢，因為收來的保費根本不足以支付每天的醫療費用。此外，北高九縣市積欠約六百億元健保費，雖說已列在應收帳款上，但因為少了這一大筆現金調度，健保局還得跟銀行借款支應，開辦至今因借貸產生的利息高達六十八億元。

十月十三日，記者詢問剛接任衛生署署長不到三個月的楊志良，「如果立法院不同意全面調漲保費、政府財政也不支持，您要如何因應？」他毫不猶豫的說，「那就應該換個更有能力的人來當衛生署長！」

楊志良接受《今周刊》專訪時，直接表明：「高層（總統與院長）都知道健保資金缺口越來越大，健保一定要漲，時間點大家心裡都有數，只是不能白紙黑字寫在那裡，否則阻力馬上就來了！」

健保局總經理鄭守夏，在接受本刊專訪時更直言，健保現在的財務是岌岌可危。

被問到健保會不會撐不下去？鄭守夏低頭沉思良久才說，「缺口大到這樣，現在只能靠向銀行借錢，至於健保的未來，如果國會反對調費率，我想過，不妨交給全民決定，辦公投來決定健保要怎麼走下去，我只能這樣回答你！」

但若是繼續向銀行團借貸，明年資金缺口將衝上一千億元；健保局內部曾保守的計算過，若維持現狀費率不變，三年後缺口將達二一四二億元，五年後甚至可能達到三千億元，這筆債只好由全民埋單；若健保財務與制度無法改善，每位國民到時都要背負一．三萬元的健康債。

事實上，健保虧損是在開辦第四年才開始，當時醫療費用像雲霄飛車一樣，衝衝衝到了四千億元。

當年，支付模式不同於現在的總額，健保局像個慈善家，醫師上報多少案件，就給多少支酬。因為健保支付給醫師的方式是「論件計酬」，醫師做得愈多、領得愈多，健保開辦前七年，把醫院胃口養大了；在這同時，病人也抱持著「不吃白不吃」的心理，健保變成了吃到飽的自助餐，養壞醫界，也寵壞民眾的就醫習慣。

大醫院人滿為患還虧損

各級醫療院所通通苦哈哈

一位醫界的前輩形容，那是一場全民血拼健保的年代！

健保局眼看收支不斷失衡，扮演的慈善家角色終於撐不住，二○○一年，前健保總經理張鴻仁推動施行總額制度，讓慈善家搖身一變成了醫界的口中的惡婆婆。

大醫院在健保開辦前七年的豐沛奶水供應下，變成一頭健壯的大獅子，病人也養成甚麼小病小痛都要到大醫院的習慣！

台灣醫院協會副理事長暨籌備會召集人楊漢泉說，醫界半開玩笑，總額制度施行後，大家一起吃大鍋飯，大家都說醫學中心是大獅子，而區域醫院就像水牛，小型的社區醫院則是小白兔。

楊漢泉表示，你把這些動物關在一起，小白兔打的過獅子嗎？只是獅子也不見得過得好，當病人習慣到大醫院就診，讓大醫院雖然人滿為患，卻在總額框架下，變成做越多虧越多的窘境！

當台灣民眾享受著外國人所說的「賓士級健保」時，卻沒發現健保的財政問題如果持續擴大，總有一天會影響到自己。

「健保如果不改革就讓健保倒，這可能會是一場國家級的風暴，隨時可能爆發！」前衛生署署長葉金川無奈的說。

支出增加收入卻沒跟上

靠借貸度日的健保

事實上，醫界、健保局、消費者代表，各有觀點與角度論述健保虧損關鍵，但若單純從健保收支財務結構分析，我們必須說，健保出生時的ＤＮＡ就有缺陷。

台北大學教授也是二代健保起草人林昭吟認為，健保收支制度不連動，注定會走向虧損的路！

論件計酬的給付方式讓醫院大肆增加服務量，結果卻影響民眾醫療品質及造成醫療浪費。前任健保局總經理朱澤民分析，每年醫療支出平均以四．五％增加，但收入每年卻只成長三％，兩者當然會越走越遠。

朱澤民認為，保險是要「量出為入」的；簡單說，就是健保的收入要能隨時間、隨所得增加而增加的彈性；就像油價波動有一個調整公式一樣，才能反映真正成本。再者，現在的健保用薪資課稅的收費方式並不合宜，富人繳交的保費可能都比上班族少。

台北大學林志鴻教授說，健保依照薪資課稅，但收入可觀的業外收益是不被列入計算的，這個制度不檢討，光調保費，對中產受薪階級都不公平。

前立委沈富雄認為，富人多繳保費符合社會保險精神，但也批評健保納保分六類十四目太繁雜，浪費行政資源。

「不僅沒效率，還會有投機納保問題！」民間監督健保聯盟祕書長滕西華呼應了沈富雄的觀點，收入超高的名模林志玲卻以無固定雇主的最低六○四元薪資投保飽受詬病。不過據了解，健保局事後已經向林志玲進行道德勸說，她現在依照十三萬元的最高薪資所得，每月繳交一千多元的健保費。

健保想解決財務問題，除了改善收入面，另一端就是減少浪費和控制支出。

別小看滴水穿石的力量，在高雄執業的林正傑醫師就說，菲傭、越南新娘常常拜託醫院多開一點感冒藥，因為台灣醫療實惠，他們回故鄉前，一定要帶藥回家鄉。

保障者越來越多誰來埋單

外僑外勞大陸人一體享用

根據健保局指出，台灣一年支付在藥費的金額高達一○二三億元，且年年創新高，也就是說，重複用藥、重複檢查，以及台灣民眾高診次的就醫習慣，都可能不斷侵蝕台灣的醫療資源。

此外，愈來愈多旅居海外台胞返台享用健保醫療，看完病後不久即停保離境，而最令人不解的是，就在健保財務虧損之際，健保局十月還悄悄在自家網站上，公告了這樣的訊息，全面放寬以「探親(三)」、「探親(四)」、「探親(五)」，不須入籍，只要居住四個月以上，也能納入健保。另外以「投資經營管理」或「陪同來台」等事由申請來台的大陸人，如果在台居留滿四個月，同樣可以申請加入台灣健保。

換句話說，未來大陸人在台不幸罹患癌症或需要進行各項治療，都由健保埋單。

醫界認為，無論是這些非台灣國籍的外僑或大陸人，每人每年大約只繳兩、三千元保費，平均醫療花費卻達七千多元，高於去年國人平均值五千三百多元，在衛生署醞釀調漲保費之際，引發公平性爭議。

「台商到中國看病有享受這樣的優惠嗎？」滕西華反問？中國人來台工作，就連眷屬都可享用健保，這樣公平嗎，騰西華憤憤不平的說。

再者，健保局明年一月一日將改制為公務機關，員工身分轉為公務員，未來退休均能享有終身退休俸，這些費用比每年領四個月的年終獎金都還高，也是由全民埋單。

對照健保千億元資金缺口，這些金額雖是小巫見大巫，但健保法規門戶洞開，台灣的健保資源也跟著流失，保費漲越多、流出去越多，怎麼讓民眾信服。

除了支出面不斷浪費擴張，全民健保支出金額不斷攀升，也與人口老化有關！榮總院長林芳郁就認為，老年化社會的來臨，勢必使健保走向無底洞的深淵。

林芳郁認為，人口一直在老化，一名六十五歲以上的老人所花費的醫療費用，是一名青壯年的二十倍到三十倍以上；還有，醫院新設備、新藥出來，要不要買！

葉金川認為，未來很簡單，就是兩條路走，漲價，或是減少給付，你不能什麼都要，必須找一個優點，忍受其他缺點！

依照衛生署的規畫，首波漲幅先「擴大投保薪資上下限級距」，也就是最高投保薪資將從十三萬一千七百元、調高到二十萬七千三百六十元，預計受影響的高薪族約有八萬人左右，每年將挹注健保財源約十三億元。衛生署目前已經進行預告，預計將在十一月送請行政院核定，最快年底前上路。

一旦破產全民受害

賣屋治病的慘況將重現台灣？

面對可能調漲的保費，不少人開始質疑，繳了這麼多錢給政府，究竟值不值得？

中研院經濟研究所副主任羅紀瓊分析，倘若你繳了一輩子健保費都沒有用，那很好，你得感謝上帝給你一個健康的身體；但健保保的是萬一，尤其，商業保險並沒有提供現在健保含括的各項疾病醫療給付。

羅紀瓊舉自己親人當年生病洗腎治療，健保局幫親人付了一百多萬元，她只負擔幾萬元費用為例，這可能是她一生繳交保費的好幾十倍，誰能預知自己的將來呢？

台灣大學醫學系系主任黃天祥說，過去研究報告曾經顯示，人們使用健保金額最多的比率，通常就在過世前一年，他會用掉一生繳交健保費的三到五成以上！

健保救人的故事天天上演，但如果現在不救健保，你很難擔保，到了下一代，甚至是我們終老時，能否用到健保的資源。「你有可能也會六十五歲啊！」林芳郁說。

「健保如果倒了是很可怕！」陳建仁表示，當年他當署長為健保幾乎夜夜難眠，因為健保倒了，最先受害的一定是經濟弱勢的人民，「我期待明年修法能夠通過，讓台灣健保從加護病房出來，慢慢恢復健康。」

未來健保如果破產而無法持續，過去變賣祖產洗腎、治肝病的情節可能會在台灣社會重演；如果沒有健保，無法負擔慢性病治療的病人又不知將有多少。但現今負債累累的政府，連自保都來不及，哪能提供民眾多少的醫療保障。

健保的財務大缺口將是一顆未爆彈，它將引爆一場醫療生態與民眾就醫的危機，如果馬政府不正視健保財務面的衝擊，可能動搖台灣社會安定的力量！

賓士級的台灣健保

開辦：14年

14年總支出醫療金額：4.6兆元（可造9條高鐵）

納保率：99％

特約全台醫療院所：18870家（比台灣便利商多）

逐漸升高的健保財務危機

醫療支出逐年增加，保費收入卻不足，讓健保的債務逐年升高。

1995年開辦，支出586.97億元

還剩173億元準備金

1999年首度出現收支不平衡

短絀金額達187億元

2009年10月短絀492億元

短期負債上看1065億元

三年後（2012年）

短絀2142億元

五年後（2014年）

短絀近3000億元

健保收支嚴重失衡

健保局開門1小時燒1.8億元

健保局預估平均每月須支付金額：380億元

1小時燒掉 1.8億元

（360億元/12月/25工作天/8小時）

*至九月底跟銀行借款：1065億元

(台銀、土銀、合庫共八家銀行)

累計繳交利息：68億元

年底現金缺口：414億元

公司淨值：負298億元

健保局2009年度負債表

資產 1491億元

負債 1789億元（註：負債率 120％）

淨值 -298億元

流動資產 1371億元

流動負債 1785億元

年底資金缺口 414億元

現金 113億元

短期債務 1065億元

資料來源．健保局

製表．黃筱雯、陶曉嫚

健保花錢最多的五項疾病

排序病名就醫健保補貼全年健保補貼

人數（萬人）金額（億元）單一病患（萬元）

1 癌症 33.08 415.08 12.55

2 洗腎 6.18 345.41 55.83

3 呼吸器依賴 1.92 132.09 68.63

4 慢性精神病 16.09 121.68 7.56

5 急性腦血管疾病 5.36 54.16 10.1

註：醫療花費為估算，以點數×點值（0.9311，西醫平均）

製表：陶曉嫚資料來源：健保局、鄭汝芬

10項國人常用手術

健保支付金額

項目/醫碼代號支付金額（萬元）

乳癌單邊切除/97240K 5.16

胰臟癌切除/75403B 1.01

腎臟移植/97418B 30.91

呼吸器使用（天）/54007C1 0.05

肺葉切除（單邊）/67023B 2.04

冠狀動脈擴張（一條血管）/33076B 3.81

人工髖關節/64201B 2.17

胃部切除/72009B 1.47

子宮摘除/80403B 0.92

心臟移植/68034B+68035A 18.08

註：健保補貼金額為各項手術點值×0.9311（西醫平均點值）估算

資料來源：健保局

前五大健保用藥

名次藥名金額（億元）

1 降血壓用藥（AMLODIPINE） 440

2 降血脂用藥（ATORVASTATIN） 160

3 降血壓用藥（VALSARTAN） 160

4 第八凝血因子（FACTOR VIII） 151

5 糖尿病用藥（GLIMEPIRIDE） 139

資料來源．健保局

健保制度下的殺戮叢林

各級醫療院所醫療費用分配

一整年健保醫療總支出金額4780億元

醫學中心

實力雄厚的獅子23家

醫學中心+地區醫院+區域醫院共分配 3191億元

地區醫院

要跟獅子與水牛搶食的小白兔380家

區域醫院默默耕耘的水牛79家

一般西醫診所

辛勤看診的小螞蟻9418家分配1003.6億元

牙醫

提供許多自費服務的小猴子6066家分配348億元

中醫

穩定成長的山羊2904家分配193 億元

健保局提供/2009年

歷任衛生署長看健保

楊志良健保必須改革，但在之前必須調保費，如果不能成功調漲，就是我能力不好，就下台負責！

葉金川民粹主義作祟，不調保費，也不能刪給付，那就讓國寶健保倒閉吧，誰說健保不能倒！

侯勝茂健保像一位生重病的14歲青少年，要幫健保治病方法可很多，但不應忘記每種治療均有好、有壞。

林芳郁相信台灣的民眾應該有智慧去了解健保漲不漲價跟政治選票是沒有關係。

陳建仁健保財務若撐不下就會沉船，就像鐵達尼號一樣慢慢沉下去，最先受害的一定是經濟弱勢的人民！

涂醒哲如果又要吃牛肉又要不調漲，那麼健保就可能倒，一倒會出現社會革命的！

健保三大漏洞與四大不公

漏洞1 黑心醫師Ａ健保，光是上半年違規案件就高達2.9億元

漏洞2 藥物濫用，國人用藥量是美國人的7.2倍，1年吃掉1023億元的藥費

漏洞3 健保IC卡資訊不健全，重複檢查，健保資源不當使用

不公1 健保局明年一月一日改制公務機關，員工變公務人員，退休可領年俸全民埋單

不公2 馬英九總統任台北市長時帶頭欠保費，北高欠費，健保向銀行融資借貸產生54億元利息

不公3 門戶洞開，大陸人士來台經商也可用健保，全民埋單

不公4 高所得低保費，依照薪資課稅，業外高收入者有可能繳交低保費

總額制度有如吃大鍋飯總額是由健保局、社會團體、醫界代表，預先協商討論出未來的一年，健保給付多少醫療費的上限額度。實施總額制度的初衷，是希望讓醫界自行約束浪費情形，控制健保支出不會如脫韁野馬般直線上升。計算方式是：總額＝點數×點值。

據健保給付規定，每項醫療都有固定的點數，醫院會報告健保局一年的點數總和，作為申請健保補貼的依據。至於點值，則代表「每一點數可以兌換的健保補貼金額」，它是浮動的數字，用來平衡總額公式。舉例來說，理想的狀況下：在點數≦總額的情況下，點值會≧1，這意味著醫界提供1點服務，可以得到超過1元的補助，或者是相當於1元的補助。

在現實中，醫院卻幾乎呈現每年點數＞總額，因此點值也跟著打折。例如：2007年健保總額4600億元，所有醫界提供4940點（總額÷點數＝點值，4600÷4940＝0.93）的服務，因為總額是不能有所增減的，因此點值就必須降低到0.93，才能平衡預算。

（整理．陶曉嫚）

署長來來去去財務問題仍然無解—健保大事紀

1995

張博雅

立法院記名表決通過「全民健康保險法」，三月一日正式開辦！

1996

全民強制納保

局部實施醫藥分業

1997

詹啟賢健保納保率達九六％

八月張博雅請辭，詹啟賢接任署長