健保制度的挑戰

2009-02-05 09:37

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健保制度不應只計較健保費用的增減，而應強調提供擔負得起、且有效的醫療服務能力。

美國是惟一欠缺完整健康保險制度的先進國家，讓改革健保制度，成為歐巴馬政府最重要的挑戰之一。

國家健保制度，能保障人民不論貧富都可取得免費的醫療照護；儘管美國沒有醫療保險的人口高達一五％，但醫療照護卻是全球最昂貴的系統之一，去年美國在醫療照護的花費占ＧＤＰ的一七％，預估至一七年將增至二○％，而台灣目前只有六％。台灣健保制度的獨特成就，可以作為美國的典範。

主要國家的醫療照護改革經驗，均強調「路徑依賴」（path-dependent）發展的重要性。路徑依賴是指一旦做了某種選擇，慣性的力量會持續強化這個決定，無法輕易改變。因此，美國健保也只能在既有的體制進行必要性的改革。

在工業化國家中，英國率先於一九四五年，建立最激進的綜合性健保制度，居民不用花一毛錢，便可獲得醫療照護。二戰炸毀了英國的醫療體系，讓「路徑」的包袱得以卸下，從頭開始。

二十世紀末，台灣突然成為富裕國家，但健保制度卻相當貧瘠，近一半的人口沒有保險，而得以從頭設計一套國家健保制度。台灣健保制度的獨特性，在於缺少家庭醫師這樣的守門員；國外若要看專業醫師，須先經家庭醫師轉介；在英國，若要進行外科手術，往往要等上數個月，甚至數年。

台灣健保制度其行政成本為全球最低，約是醫療費用的二％。實施健保前醫療照護費用為ＧＤＰ的四．七％，實施滿周年後上升至五．四％；但這是反映醫療照護、而非醫療成本的增加。健保實施前，醫療成本平均年增率約一三％，如今約為五％。台灣在醫療照護的花費略高於ＧＤＰ的六％，每人低於九百美元，幾乎只要美國人的一成。

台灣的健保制度仍有改善空間。首先，政治人物不願提高保費，讓健保資金來源不足；即使費用提高至占ＧＤＰ的八％，仍不到美國的一半。

其次，醫師看診時間超短，每位病人頂多只分配到二～五分鐘；醫師來不及記錄病人完整病歷，檢查也無法徹底的，更沒時間解釋病因；還因認為其付出未得到同等的回報，將開藥視為主要的治療手段，並建議病患頻繁回診，又增加看診人數，因此壓縮看診時間。

而病人方面，因欠缺充分的醫療知識與溝通，往往覺得疾病未獲適當處理，而不願按醫師的處方治療，又到其他醫院診所重複看診，造成惡性循環。

預防成本遠低於治療成本，效果也會更好。我們須建立一套正確的路徑，以供未來健保制度的發展；不應只計較健保費用的增減，而應強調提供擔負得起、且有效的醫療服務能力；少一點看診，多一點心力放在疾病預防。