我在金山和你說再見

編按： 《今周刊》長期以來關心台灣健保、醫療等問題，日前邀請臺大醫院金山分院院長黃勝堅，來分享他在院內實行健保「論人計酬」制度的情形，以及努力推廣「善終」的理念。若病患能夠自主決定是否「自然死」，他們走得有尊嚴，而不是會呼吸的屍體，這樣的決定也會讓家屬決定放手時而寬心不少。藉此特別舉辦記者會，一同宣導簽署「放棄無效急救」同意書。

「台灣是亞太地區第一個已立法（安寧緩和醫療條例）的國家，但是簽署放棄無效急救卻不到18萬人。」《今周刊》社長表示，許多人在長輩重要的時刻，做了錯誤的決定，每個人都應該要更有尊嚴的和家人、朋友告別，更安祥的離開這個世界；發行人謝金河認同地說，應該要把有效的醫療資源，給社會上更多用得到的人來用，也希望透過此記者會，更積極推廣這項計畫，替自己選擇如何離開人世。

他們，不止是醫護
居家照護兼尋人超級任務，譜出動人的插曲

車行將近二十分鐘，轉入蜿蜒的山路，路程早已超過金山分院平日的家訪範圍，「阿公家，怎麼還沒到？」終於，車子停在一條快被樹叢蓋住的小徑口，男主人領著眾人在林間又走了好一段路，總算看到一間在山腰的小平房。

原來，高齡快九十歲的阿泰阿公鐵了心，要在這間祖厝「等候歸期」，長年關節炎的他，別說是下山，連下床都有困難。專責照顧阿公的二女兒阿月，又焦慮又心疼，經由金山衛生所轉介找到金山分院，請求醫護團隊「到府服務」。

「阿公的生命徵象穩定，但是陸續有些感冒，腳也不舒服，我們第二次就帶醫師上山看他。」劉旭華回憶道。後來，金山醫護團隊陸續來了第二次、第三次，家醫科醫師、物理治療師都來過，除了診視，也幫阿公動一動僵硬的關節。

除了醫療服務，當時金山分院正規畫全院員工擔任志工的「訪視計畫」，將整個金山畫分為六區。阿泰阿公這一區的區長、放射師小胖，三不五時就帶著志工隊陪阿公說話，意外譜出另一段動人的插曲。

時間拉回五十多年前，阿泰阿公每天到三芝買豬肉回金山賣，當時交通不便，有時阿公為了更早到三芝，前一天就搭末班車到三芝過夜。一位常和阿公做生意的豬肉鋪老闆順德仔知道了，總是招待阿公住在自己家裡。幾年後，阿公退休，也和這位老闆失去聯絡。

當阿公娓娓道出這段往事，家住三芝的小胖自告奮勇，要幫阿公找到這位當年的恩人。幾個月過去，小胖果真找到了！但遺憾的是，順德仔已離開人世。

一天，阿公在家接到一通電話。「阿泰伯喔？哇係順德仔伊後生啦！還記得我嗎？」阿公開心地與他敘舊，阿月回想起當時父親的愉悅，臉上堆滿感恩：「我爸爸一直對恩人念念不忘，但年紀大了，走不出門，真的是多虧他們幫忙達成爸爸的心願！」

五月，金山分院院長「堅叔」黃勝堅，第一次來到阿泰阿公家。

「阿公，你可能不會吃百歲，如果你要去作仙了，插管、急救，你要做嗎？」

「不要。」

「阿公，你如果想要順順地走，就要跟子女說，不然他們會感覺自己不孝哦。」

那天，不會寫字的阿公在堅叔的引導下，在「預立選擇安寧緩和醫療意願書」上蓋下手印，確定自己到了生命末期，就不再進行積極醫療行為。但是，細膩的堅叔察覺到阿公似乎有心事。

「我最放心不下的，就是細漢女兒……。」

阿公膝下有十位子女，個個早已成家立業，唯獨最小的女兒阿芬，因為發展遲緩，一直與阿公相依為命。當時，幾個子女對於阿公的照顧方式意見分歧，阿公也擔心自己不在了，阿芬的處境堪慮。

原來，醫療可以這麼細膩

讓臥床病患看海景、趁著換管空檔，幫病人拍下沒有鼻胃管的全家福……

後來，阿泰阿公一度搬到山下，由兒女輪流照顧。但隨著身體一天一天老化，阿公的行動幅度愈來愈小。每回金山醫護團隊登門拜訪，虛弱臥床的阿公總是老淚縱橫：「你們對我那麼好、那麼照顧我，我不知道該怎麼回報啊……。」阿公哽咽說著，總是讓團隊又感動、又不捨。

十月底，阿公因為腹腔出血解黑便被迫送醫。或許是感應到時日無多，他一直央求要回家，還屢次扯掉注射針頭。內科醫師陳抱宇安撫他：「只要停止內出血就可以回家。」說也奇怪，阿公一連兩天真的不再出血。

但是當阿公回到家，隔天又開始出血，阿月緊張地向醫護求救：「你們能不能快來幫我爸爸注射？要不要再送回醫院？」旭華與團隊到訪，再三解釋注射會造成負擔，還是拗不過心急的家屬。

那天，正在主持國際會議的堅叔一聽到阿公的狀況，二話不說馬上趕往跳石山。「阿公，你有聽到眼睛就眨一下。」堅叔靠近床榻，輕輕呼喚，然後對家屬說道：「最後這段時間，不要再給他水分比較好，阿公已經進入關機狀態，現在給水，只會淹到肺裡，阿公會更喘。」這才讓家屬情緒安定下來。

當阿公就在親人的陪伴下，輕輕閉上雙眼。子女們拉著阿公么女阿芬的手到床邊，對著阿公說，「一定會好好照顧阿芬，阿爸放心上路。」

阿月忍不住低訴：「阿爸，你看你多有福氣！沒讀過什麼冊，擱住山內，但是這些醫生和護士小姐攏來給你看！」一道暖流，環繞在房內，醫護團隊離去前，輕輕對著阿公鞠躬：「阿公，多謝你用性命乎阮教！」

阿泰阿公可以說是金山分院的VIP病人，不過，在北海岸一帶，和阿泰阿公一樣，享有一整套從居家照顧到生命末期安寧療養待遇的，已有近四十人。金山分院這樣「足感心」地服務在地居民，也已經持續兩年餘。

「當你走到病患的家裡，就會發現一切都跟你想得不一樣。病人為什麼吃藥吃不好？可能因為他沒吃。有吃為什麼沒有好？可能又有其他條件沒有配合。只要你到他家裡看了就知道！」旭華感觸良多。

金山分院決定走入社區後，院內成立一個掌理全區照護個案的重要平台，就是居家服務辦公室，由護理長劉旭華坐鎮。

「阿婷姊，脊柱骨折，下半身癱瘓，長期臥床，十多年沒出房門……。」旭華看到的這張病歷，若按專業正常程序，安排居家照護，就是兩周登門更換一次人工導尿管，再依照耗材申請健保給付。

「當我們登門拜訪時，發現阿婷姊因下半身沒有知覺，腳上布滿被螞蟻咬的傷口。」她帶著初訪紀錄回醫院討論，決定先用無毒、無氣味的殺蟲劑對付這些惱人的小蟲。

道愛、道歉、道謝、道別
臨終前完成待辦事項，來得及說再見

經過幾次複查後，阿婷姊的傷口還是沒有改善。原來，阿婷姊半身不遂，失智的老母親照顧能力也有限，房間內凌亂不堪，蟑螂、螞蟻都不客氣地欺負不能動的阿婷姊。為此，旭華號召志工，利用一天下午，幫她好好打掃環境，整個房間煥然一新。一個月後，傷口全好了，她也第一次看到阿婷姊展露笑顏。

又過了幾次訪視，阿婷姊向她透露埋藏已久的小小心願，就是希望能踏出房門，再看到客廳外的那片海景。醫院討論會上，有人贊成，有人擔心移動造成休克，最後還是達成決議，大家用床單小心翼翼地將阿婷姊從房間抬到客廳。

「那天，我看到阿婷姊的笑容，我的心也跟著微笑了。」旭華感性地說，本來坐鎮急診病房的她，好像在病人的家裡，找到遺失已久的醫病互信關係。

走出醫院，反而看見醫療的新契機，走入病人的家，才知道醫療還可以這麼細膩，金山醫護團隊開始有更多類似旭華這樣的照顧體悟。多聊兩句，發現一項老人家的興趣，向來愁眉不展的老太太被逗得一邊唱歌一邊做復健；多認識一位家屬，體會臥病者的心願，趁著阿伯換管的空檔，拍下沒有鼻胃管的全家福。

所有的照顧過程，更在院長黃勝堅的要求下，以拍微電影的精神，影音全記錄，因為他們在做的事，從來沒有人做過。「當初我要來，謝博生教授（台大醫院前院長）就告訴我，三年以後，我必須拿出一支紀錄片，告訴人家這到底是成功還是失敗。」

院長室主祕劉嘉仁打趣說：「院長的確是全記錄，我們連開會吵架都拍。有一次有民眾跑來投訴拍桌子，我拿起相機要拍，他一看到鏡頭大罵：『拍三小！』院長不慌不忙回答：『沒要緊，我們拍起來，下次做檢討。』對方聽了還稱好：『好啊！那我繼續！』」

院內每隔不到半年就舉辦一次影片大賽，目前已經進行到第四屆，累積影片達一百多支。這些影片中，不乏往生過程的紀錄，但幾乎看不到呼天搶地的場面。因為只要被認定為生命末期的病患，醫護團隊就開始啟動生命末期照顧模式。「所謂的生命末期，就是患者的生理狀況已經不可逆，且一年之內在預期中死亡，不會讓你感到訝異。」黃勝堅如是說。

長壽、富貴、康寧、好德及善終，號稱「五福臨門」，五福中，黃勝堅對於「善終」更是注重。進而推動「活得快樂、病得健康、死得尊嚴」的理念。曾做過五千多次死亡決策的他發現，當生命走到最後一段路，最重要就是要能心無罣礙。「這叫做四道人生—道愛、道歉、道謝、道別。」

搭上休旅車，醫師與護理人員在車上拿出個案紀錄表討論，除了病歷，還記載著家庭每一位成員的來往狀況。

醫師走入病人家裡，看到最真實的用藥狀況，即使是其他醫院開的處方，也要詳盡記錄。

只要病人有需要，出訪時復健師也會隨行，幫病人復健。

最後的溫柔
不想再拖累老父老母，癌末浪子停止洗腎

五十六歲的阿榮年輕時誤入歧途，染上毒癮，多次進出監獄，最後一次出獄後，拖著殘病的身體回到金山老家，每星期到金山分院洗腎三次。不僅老父老母心疼，阿榮更是悔懺不已。

半年前，阿榮開始抱怨胃痛，發現已是胃癌末期。有一天，阿榮在洗腎時流下眼淚，對護理師說：「我不想再洗了，若不洗多久會死？」腎臟科主治醫師賴俊夫一直苦口婆心地勸阻：「洗得好好的，為什麼想不開？」

「我從小讓家人操心，對阿爸、阿母大小聲，沒做過一件對的事，現在五十六歲了，還要連累八十幾歲的父母，我想在死前做一件對的事，賴醫師求你幫我完成我的心願好嗎？」阿榮說。

第一次聽到病人要求終止醫療的賴俊夫很為難，只好請出堅叔。但阿榮還是不改心意：「以前我很自私，一生匪類，我知道我剩下的日子不多，身後事，還是交給阿弟幫忙，最近弟弟妹妹都從大陸回來，大概有一個月的假，有他們在，可以讓爸媽寬慰一點。」面對阿榮窮盡畢生的懺念，院長與賴俊夫只好與家屬召開家庭會議。

以阿榮的病況來看，如果積極治療，大概還有三個月到半年的生命；若不洗腎，約莫十天就會往生。但阿榮堅定地懇求父母放手讓他走，也向家人一一道歉，自己從沒替別人著想，希望大家能成全他這輩子唯一對的決定。

醫病關係，只在一門之隔 走進病人的家，重新看見醫療的本質， 治療之外，還有照顧。

解開心中結
一生走闖黑社會，卻為白袍醫者上了一課

儘管家人不捨，卻也感受到阿榮的決心，最後還是尊重他的意思。某個星期六，阿榮洗完最後一次腎，弟弟妹妹就帶他回到老家。醫療團隊每隔一、兩天登門探視，並教導他們如何照顧瀕死的阿榮。阿榮回家後的第十一天，賴俊夫接到阿榮弟弟的電話：「賴醫師，哥哥清晨安然走了，謝謝你！」

這是賴俊夫第一次為病人終止洗腎，送走病人。「一開始，我的內心很忐忑，雖然和家屬談過之後，他們的決定讓我內心平靜一些，畢竟還是要以病人及家屬為中心，但就是……。」當時，他心裡始終有個結。

兩個月後，阿榮的媽媽親自到賴俊夫的門診，感謝他與醫療團隊對阿榮的照顧。「阿榮走得很舒適、很有尊嚴，他離開的前一晚，還握著我的手說：『阿母啊，多謝！』他四十多年沒跟我說過謝謝，我足感心ㄟ。」賴俊夫聽了，心裡一道牆登時垮了下來：「阿榮的母親都放下了，我還有什麼好放不下的呢？」

一生走闖黑社會的阿榮，用自己的生命，為白袍醫者上了一堂寶貴的課。

親人悲傷輔導

死亡的另一種存在方式，是為了讓活著的人更好

另一位阿嬤進入了末期照護，但護理師卻發覺阿嬤一直有心事，幾次深談後，才拼湊出這樣的往事：阿嬤的先生入贅，兩人生了幾個孩子，但一直沒有完成結婚儀式和登記手續，後來先生離開她，在外面與別人另組家庭，也生了孩子。先生音訊全無，阿嬤心中一直懷著懸念。

醫護團隊深入了解，原來連阿嬤的孩子們也一直不敢碰觸母親這樁心事。在醫護的鼓勵下，他們打聽到父親的下落，才知道爸爸早已過世。天人兩隔，眼看阿嬤就要抱著遺憾辭世。

堅叔想了個辦法，就是請他們同父異母、另一宗的大兒子做代表，來探望阿嬤，告訴她：「昨天晚上爸爸托夢，要我一定要來看你，爸爸是愛妳的！」結果，阿嬤當天上午八點聽完這個善意的謊言，下午三點就面帶微笑、在家人的陪伴之下離開了。

生死兩茫茫，有時候，心懷懸念的，是走不出離別傷痛的家屬。

失智的阿桃阿嬤長期臥床，四年來，每天都「等」在家中，等著孫女妹仔利用中午休息空檔，回家幫阿嬤灌牛奶、換藥。與阿嬤兩心相繫的妹仔，剛開始還對醫護團隊懷有戒心，深怕他們「沒把阿嬤顧好」。直到看到社工師、營養師不辭勞苦、不斷上門的誠意，她才同意讓醫護團隊一起照顧阿嬤。

五個月後，阿桃阿嬤溘然長逝。在莊嚴的告別式之後，社工師探訪家屬。妹仔的叔叔說，妹仔還是每天中午趕回家，呆坐在阿嬤的空床上。

「我們知道阿桃阿嬤要結案了，但是妹仔的悲傷輔導，才剛要開始……。」沒有悲傷輔導經驗的旭華，原本打算轉介給心理輔導單位另外成案，但堅叔連忙制止：「既然我們要走完『全程』，活著的人也要繼續照顧，如果轉介給其他不認識的人，妹仔會恨妳一輩子的。」於是旭華跟著社工師繼續關心妹仔，有時在中午打電話給她，有時相約拜訪。

兩個月後，妹仔突然帶著蛋糕到醫院，親自感謝院長與團隊，還帶著阿嬤的氣墊床，因為「阿嬤已經不需要了，可以捐給更需要的人……。」旭華當場熱淚盈眶：「看到妹仔釋然的神情讓我知道，堅叔帶我們走的路，是對的。」

顧人也顧心

多聊兩句，發現老人家內心的想法；多認識一位家 屬，體會臥病者的心願，這樣的醫療「足甘心」。

讓曙光溫暖綻放

醫護人員到社區家訪，鄰居阿伯看到說：你們又來了！有你們真好！

醫療的新契機
這條路不能斷，我們還要繼續走下去

跳石山上，阿月的父親阿泰阿公前一天剛出殯。「感謝感謝，感謝你們幾個月來這麼費心！」整隊醫護連同院長十多人的到訪，讓阿月像是見到老朋友一樣，打開話匣子說起父親離去之後的種種：他們手足之間重新團結起來，討論出小妹阿芬之後的照顧模式。

社工師小燕拿出準備好的養護所清單給阿月，厚厚一疊。阿月回想起幾個月來，自己常常方寸一亂，晨昏不分就是一古腦兒拚命打電話給旭華求救。又想起阿公每回一見到醫護來訪就掉眼淚、一說起堅叔也要掉眼淚，又是慚愧又是感念。

放射師小胖特地把「尋人超級任務」的影音，剪輯燒錄成光碟片送給阿月，一行人一起看著影片，聊起阿公年輕的時候、聊起阿公最愛的這間祖厝。早晨的霧靄已然散去，厝前廣場可以一覽山下寧靜的海。「難怪阿公要在這裡離開。」每個人好像都在這片景色中，又想起阿泰阿公。

阿泰阿公生命末期的這段歷程，彷彿阿月與金山醫護團隊間一段說不完的故事。旁觀的我，數不清阿月說了多少個謝、謝了多少件事，只知道這份屬於他們的情誼，一定會繼續譜寫下去。

深山裡的救命隊—台大醫院金山分院

成立：1993年，由台電和當地鄉公所共同興建，並委由台大醫院協助規畫，2005年落成。後續因經營不善，2010年改制為台大醫院金山分院。
沿革：2011年8月黃勝堅接任院長，隔年1月參與「論人計酬試辦計畫」，醫療團隊深入社區，進行居家訪視與社區安寧照護。目前員工有137人。

小辭典

不施行心肺復甦術（Do Not Resuscitate，簡稱DNR）
指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，不施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為。

不施行維生醫療（life-sustaining treatments，簡稱LST）
指末期病人不施行用以維持生命徵象及延長其瀕死過程的醫療措施。