一九九八年六月三日,約格.狄曼心出遊,卻碰上驚魂記。狄曼搭乘的德國高鐵因為脫軌,造成一百零一人死亡,八十八人重傷。
災禍會不會從天而降?天災會,人禍不會。人所造成的災禍都不是「意外」,它不會憑空發生。而是每個錯誤和疏失,一環扣一環,一節扣一節,結果造成重大事故。小事不注意會變大事,大事一定是小事累積來的。
德國高鐵自一九九一年通車以來,七年內從未發生過傷亡事故,不僅標示世界長程交通的未來,其堅固、耐用、完美的機械,更再次證明德國人有道理驕傲。且當時兩德剛統一,更象徵德國的光明。
早上十點五十六分,「砰」的一聲,從座位扶手間冒出一根巨大的鋼條!狄曼大叫:「快、快離開包廂!」其他乘客也聽到巨響,但不知道發生什麼事,都待在座位沒動。
錯失良機 釀成重大傷亡
狄曼要列車長緊急停車,但列車長解釋,根據規定,他必須先查看狀況,才能核准啟動緊急煞車。十點五十八分,列車開始劇烈搖晃,當時狄曼正要把刺穿地板的鋼條指給列車長看,卻瞬間被拋上車頂,還好只有受到輕傷。但車上其他乘客就沒有這麼幸運,他們還不知道悲劇即將要臨頭!
十點五十九分列車脫軌,撞到路橋,在作用力和反作用力下來回反彈,各節車廂被撞成像一把合起來的折疊尺。這場事故,造成一百零一人死亡,八十八人重傷。
這起重大事故是怎麼發生的呢?起先懷疑是列車撞上汽車後出軌,但列車頭卻沒有衝撞痕跡,這怎麼回事?調查後發現,列車脫軌造成路橋倒塌,橋上汽車也跟著翻落。
不是火車撞汽車,那是什麼?魔鬼藏在列車的車輪上。真相是列車車輪的外鋼圈,因金屬疲勞斷裂,產生巨大衝擊力,造成車廂後端車輪出軌。
本來緊急減速系統啟動後,列車應該會慢慢滑行,然後停下,不可能造成如此慘重的事故。但好死不死,遇到列車正在換軌道,當第一、第二節車廂滑過橋下時,第三節車廂還在不同軌道,所以被向外推擠,甩到右方,直接撞斷橋柱,橋因此崩塌。而第五節車廂到達橋下時,正好被路橋斷落的水泥塊壓毀後半節,變成一道橫向的障礙。接著所有車廂以兩百公里時速,一節一節連環橫向撞上,所以折疊撞成一堆,造成高鐵最大慘劇!
問題是,設計精良的高鐵,怎麼會死在一個車輪上?是當初設計有問題嗎?
原先德國高鐵的車輪是全鋼一體成型,雖然堅固、安全,但是太硬,在高速行駛時,車廂容易搖晃。
因小失大 為豪華放棄安全
而德國高鐵除了標榜快速、安全外,還強調「豪華」。所以在試車時,很多大人物都嫌搖晃太大,尤其在華麗的「餐車」,白酒、紅酒在水晶杯中波動,更讓人對搖晃有感。德國高鐵要傲視全球,怎麼可以美中不足?
德國高鐵雖有定期派人檢查車輪(右圖),但因為高層未重視檢測回報,終釀成101人死亡的悲劇。(圖/Getty)
這時有三個選項:一、改變車體設計;二、改變軌道設計;三、改變車輪。如果你是德國高鐵的高管,會選擇哪一樣?當然是哪裡小改哪裡!於是他們改用內有厚實橡膠,可以吸力避震的內外雙圈車輪。搖晃的問題解決了,酒杯倒滿也不會灑出,德國高鐵可以完美登場。
但內外雙圈車輪原來是使用在時速只有二十公里的城市電車上,而高鐵時速卻都在兩百公里以上。車輪外鋼圈在高速轉動下,因要承受接觸鐵軌的壓力,會稍稍內縮;橡膠吸收震動力後,會回到原狀。
這樣來回縮小、放大,容易造成金屬疲勞,而在脆弱處斷裂。好像你拿個迴紋針,前後拉動,沒幾下就斷了。但鋼製的車輪可不會一下就斷裂,它要時間,而這個時間就在七年後的六月三日。
問題是德國高鐵在檢修時,沒有發現車輪有問題嗎?沒有,因為檢修人員只用一支「手電筒」檢查,這樣當然不會發現問題。
其實,在出事前一周,檢修人員有使用精密儀器檢測出事的車輪,當時有三項檢測發現瑕疵。但高鐵高管認為是檢測器有問題,並不準確,所以不用在意。
再其實,出事前兩個月,列車人員反映有異常的噪音和震動,前後高達八次,但同樣沒人在意。高鐵高管認為這種車輪已經使用多年,從來沒出事,不要杞人憂天。
又其實,出事前一年,漢諾威市電車公司就發現這種車輪會出現金屬疲勞的裂縫,他們把危險通知所有使用這種車輪的公司,但高鐵公司回覆,高鐵的車輪從來沒問題……。
魔鬼藏在細節裡、藏在馬虎裡、藏在驕傲裡。同樣的,天使也在細節裡、也在認真裡、也在謙虛裡!
災禍是一點一滴累積的,而幸福是一分一寸守護的!