孟蓮臨終時疲憊的笑容，許多年來，常浮現在我的腦海。
從發病到離開，短短不到兩年，孟蓮一直無奈且平靜地接受醫療的不確定性和藥物引發的不適感。她總是滿臉愁容，卻又那麼體貼地勉強自己露出微笑。
她的「苦．笑」，讓我反覆思考，對於末期病人而言，究竟是我們減緩了他們的煎熬痛苦？還是他們解放了我們的無能為力？
她是個人生坎坷的婦人，就醫前不久，丈夫才去世，小孩皆尚未成年。因為未定期做抹片檢查，子宮頸癌錯失了早期診治的機會，就醫時已第四期，癌細胞罕見地轉移到胸部皮膚上，化療和放療沒能控制病情，又得接受全身性化學治療。
她那疲憊卻善解人意的微笑
每次化療，孟蓮都劇烈嘔吐，最好的止吐藥物仍無法緩解。但即便癌症最後蔓延到肝臟、肺部、骨骼甚至腦部，我每次巡房，她總是在疲憊中勉力又擠出笑容。
最後，她簽署下放棄急救的同意書。
有一天回診時，我問她：「還有什麼想做的事？」她說：「我想吃生魚片。」當時她腸道阻塞嚴重，根本無法進食，再說化療病人抵抗力不好，也不宜生食魚肉，我們只能放在心裡。
幾天後，她的病情更為惡化，意識也時而清醒時而沉睡。一天傍晚，護士小姐很高興地告訴我，孟蓮情況好轉，腹脹略消，孟蓮媽媽買了生魚片讓她略略享用，吃過生魚片，她就平靜地睡了。
兩天後，孟蓮去世。
孟蓮最後的願望，是她的灑脫？抑或只是她的無奈？是「一切都是命，半點不由人」的無力感，還是徹悟以後的放下？當我們也走到最後的時刻，我們的期待是什麼？藉由照顧癌症病人，我一次又一次地，重複思考這些問題。
在抵達目的地之前
若由哲學或宗教角度來看，生命最後的歸途便是靈魂重新出發或永遠安歇平靜，而無論信仰前者或是後者，都懷有同樣的恐懼：抵達目的地之前，是由痛苦還是安詳隨行？
在我單純是個醫師時，信奉「醫師無知，是為無德」，竭盡所能地為病人尋求當下最佳的治療，對每一個療程的步驟與意義瞭若指掌，我認為這便是一個醫者為病人福祉所應盡的最大職責。
成了病人之後，卻在接受髓鞘內化療、針頭要扎進自己皮膚時，在做大腸鏡、脫下褲子等待檢查時，仍舊驚慌。
我對自己的驚慌也感到驚慌。原來單是提供最好的醫療，並無減於病人的恐懼，病人的感謝或致意，常常只是出於對醫療人員的善意回饋。未知，是病人害怕的源頭；疼痛，則是病人害怕的後果。
帶頭預立安寧緩和意願書
在生命終點，病人害怕的從來不是死亡本身，而是最後一段路的過程。我於是更加明瞭，協助病人免於恐懼與痛苦的折磨，不僅是額外發心的醫德，也該算在醫術本業之列。
罹病前，我即認知推動安寧療護的重要，在發起醫院主管「one day in hospice」安寧病房一日體驗活動前夕，發現自己罹癌。而兩年後的今天，成了「癌友院長」的我，對安寧療護有更深刻的體認，更覺得有特殊使命，再發起院內主管帶頭簽署〈預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書〉。
兩年前意外的「巧合」，不是沒讓我心裡覺得有些「陰影」，但這是正確的事、該做的事，不能因一些巧合而犯忌諱。我帶頭簽署，同時也與同仁相約，訂下三年內讓馬偕醫院達成「無痛醫院」的目標。
病人的疼痛不該被視而不見，無論是否為癌症病人、無論疼痛是否危及生命，找出病人疼痛的原因、緩解病人身心的痛源，是醫師該盡的努力。因此我們在院內成立疼痛中心，要求每科醫師都應做病人疼痛評估，給予適切的幫助。
把眼光看向身邊照顧我們的人
末期病人痛苦與恐懼的來源及需要照顧的面向，更為繁複。安寧緩和醫療便是醫療終極關懷的體現，它可減輕或免除末期病人的生理、心理及靈性痛苦，施予緩解性、支持性的醫療照護，增進其生活品質。
醫療人員需要從不斷提升專業技能和愛心、耐心中，在生命終點的驛站處，提供病人身、心、靈安適的休息，在這裡，讓靈魂旅行者或獲得重新出發的能量，或獲得永遠平靜安寧的休息。
它具體的選項包括：不施行心肺復甦術，例如不施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為；維生醫療抉擇，即末期病人對心肺復甦術或維生醫療施行的選擇。
但末期病人並不是唯一受苦的人，家中有重症病人，周遭的親人也跟著一起受苦。我生病的過程中，照顧我的妻子也曾辛勞病倒，跟著一起住院。而在我照顧的婦癌病人當中，更是兩度遭遇照護她們的丈夫比病人先一步倒下、離開。
因此，我也要以病人的身分發聲：讓我們把眼光也看向身邊照顧我們的人。因而在神智清明的時刻，預先做好醫療自主計畫，簽署〈預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書〉是何等需要的一種愛的展現，不讓我們深愛的家人們在最後時刻掙扎為難。
諾貝爾醫學獎得主的安樂死啟示
身兼病人與醫師的雙重身分，我也在思考，目前醫療照護的選項，是否足以安頓每一位末期病人的身、心、靈？是否足以涵蓋、解除或至少有效減緩每一種生命樣態的痛苦？
二○○八年有一則外電新聞報導，一名罹患「嗅神經母細胞癌」的法國婦女施碧兒（Chantal Sbire），因失去知覺、味覺和視力，整張臉被癌細胞侵蝕，她無法使用嗎啡也不能有效地解除疼痛，日日受盡身心煎熬。在求助尋求安樂死不可得後，自殺身亡。
我看著媒體報導中她那張扭曲變形的臉，彷彿聽見她自殺前求助法國總統時，那哀哀求告的聲音：「總統先生，求求您，我需要您的幫助，請讓我死吧！」
如果施碧兒的遭遇仍無法喚醒我們對生命的不同看法。那麼二○一三年，比利時著名科學家杜維（Christian de Duve），這位因癌症研究獲頒諾貝爾醫學獎的得主，在九十五歲高齡選擇以安樂死辭世，又給了我們什麼啟示？
比利時是在荷蘭之後，全球第二個安樂死合法的國家。杜維生前曾說：「要說我不怕死，那是誇大其詞，但我不怕死後的世界。」他在住家跌倒後，衡量自己日益不堪的健康和生活品質，決定施行安樂死，最終在家人圍繞下辭世，媒體引述杜維的女兒法蘭絲瓦茲．杜維（Franoise de Duve）的話：「他是帶著笑容跟我們道別後離開。」
「美好」與「死亡」
我們當然應該尊重生命，但是我們豈能奢言尊重生命，以為滿足自己尊重生命的德行，卻忽視人的痛苦。當我們一再宣稱尊重生命時，我們到底是替對方著想的多，還是思量自己尊重生命的價值觀多些？
「安樂死」（euthanasia）一字原文是希臘文，由「美好」和「死亡」兩字所組成，也就是「好的死亡」。《韋氏字典》（Webster’s Dictionary）給它的定義是「一個安寧而輕鬆的死亡」。
安樂死可以是導致死亡的「消極」（passive）或「積極」（active）作為。也就是說，人們選擇以消極地撤除醫療致死，或利用積極的行動來達到離世的目的。
二十世紀的美國外科醫學泰斗法蘭西斯．莫爾（Francis D. Moore）曾說：「協助人們離開已經不再適合居住的身體是醫學專業的責任，也是醫師工作的一部分。」
對於生命終點的討論和思辨，從安寧緩和醫療到如何善終的省思，都有助於珍惜當下，正向面對生命的價值。我期待，台灣社會能更成熟且多元去思考「善終」的意義與方式，有一天能提供不同的生命、不同的選項，讓每一個病人都能行使免於痛苦的權利、每一個靈魂都能在安靜祥和處找到安歇的處所。
現在，請你閉上眼睛安靜想想──
當最後的時刻，
你要如何說再見？
(本文摘自《在我離去之前：從醫師到病人，我的十字架》，寶瓶出版，楊育正, 楊惠君著)
