看問題》重症科找嘸醫師、加護病房一床難求…… 健保給付用在刀口上 才不會醫病雙輸！

不幸的是，病人狀況越來越糟，家屬只好向議員、立委求助，但沒床就是沒床，等了一天半，病人即在急診室往生。家屬氣得揚言提告求償，經過醫院一個多月的協調，雙方才私下和解。

加護病房是重症後盾，許多重症病人塞在急診，就是為了等加護病房。然而，儘管高齡化社會來臨，台灣的加護病房數目卻越來越少；此外，二○一○年每三二七名六十五歲以上老人，可分到一張加護病床，到一四年提高到三八六人才分到一張床。

醫療隱憂：加護病房虧損 醫院縮床因應

台灣加護病床相對於其他病床占比，近年來從一二％降到一○％，而各醫學中心加護病床占床率為九○％，理想卻是八五％，總量減少再加上占床率過高，難怪會等不到病床。「加護病房六四％靠人為操作，設備投資很大卻賠錢，但又是醫院很重要的單位。」胸腔暨重症加護醫學會理事長余忠仁說。

「台灣醫療的最大隱憂，是加護病房給付偏低，全台醫院的加護病房都是虧損。」嘉義長庚醫院院長蔡熒煌說，加護病房一床一天成本一萬兩千元，全台約八千到一萬張加護病床，每晚要三、四百人值班，由於每十床要一名醫師，每兩床要有一名護理師，加上輪三班和休假，人事成本高，各醫院都是虧損二到三成。

若做國際比較，台灣加護病房一床分配到的醫療費用約七千元，為新加坡的三分之一，甚至是香港的十分之一。

明年實施第三階段診斷關聯群（DRGs）支付制度，加護病房只支付六天費用，由於病人須住七到十四天才能轉出，醫師擔心未來收一個賠一個。

• DRGs：將治療流程相似的疾病分在同一個群組，給付同樣的金額。

除了虧損，醫師人力不足，也是加護病房數減少主因之一。加護病房以內科為主，內科新進醫師去年全台只招到三四○名，今年二八○人，其中屬於加護病房主力的胸腔科，以往一年有七十名新血，今年卻只招到十八人。「這是很可怕的循環，各醫學中心只好縮床因應。」余忠仁說。中部某醫學中心的加護病房，曾一度關閉三分之一。

余忠仁分析，以往都是成績很好的醫師才能分到加護病房，現在工作量大、風險高，又不像其他科有開刀等處置給付，醫師診察費健保給付八百點，「但點值還要打八、九折，一點不到一元。」於是，年輕醫師望之卻步，不少醫院胸腔科主治醫師都要值班，「有醫院還有六十多歲的老醫師在值班。」

• 點值：健保署計算院所給付時所使用的單位名稱。當實際醫療服務利用量超過目標值時，超出部分的費用將打折支付。打折後的結果一點大約略少於一元。

加護床房的危機是醫界問題的縮影，由此可見，健保分配給醫院的總額及醫院內部的分配，顯然都出現問題。

問題一：健保總額分配給醫院夠嗎？醫院分給醫護了嗎？　

平心而論，健保每年分配給醫院的總額都有成長，但醫界仍覺得不夠。

九月十九日全民健康保險會（簡稱健保會）召開會議，協商明年逾六千億元的健保大餅如何分配，談到醫院總額時，醫院代表與付費者代表劍拔弩張。

付費者代表滕西華提出建議方案，對於「提升護理照護品質」，以及「配合《勞動基準法》下修每周工時四十小時，整體醫務人員（扣除醫師）配置全面調整政策」兩案，均表示不支持再另外增編列預算。

醫院代表、台灣醫院協會理事長楊漢湶立即抗議，認為「護理人力占醫院四○％，一旦減少，醫院只能關床。」他估算，因應《勞基法》，醫院將增加五％的人力，費用初估增五十億到六十億元。

但付費者代表蔡登順認為，醫院在《勞基法》未改變工時前，就已實施三班制，且每年「醫療服務成本指數改變率」及「人口因素成長率」（屬於健保非協商因素，即不必協商，每年都會成長）都有涵蓋人事費用等相關預算，十年來累積了五、六百億元。因雙方無法達成共識，健保會主委鄭守夏遂裁示兩案並陳，送衛福部決定。

付費者代表、消基會名譽董事長謝天仁指出，一六年健保醫院總額非協商因素成長三．四％，因應人口結構與醫療服務成本改變，如薪水、藥材、租金等成本增加，都已包含在內，應反映在支付標準裡。

「健保會從○九年起，每年丟八億、十億、甚至二十五億元來解決血汗護士，問題解決了嗎？」「錢給了，但是沒做，還是醫院賺走？現行制度醫師要得到比較多，就要量大，若拉高支付標準，所得一樣三十萬元，醫師不用做那麼多量就可以分到。」謝天仁說。

楊漢湶則強調，請不到醫護，區域醫院關床是普遍現象，醫師看一名病人，健保給付點值二二八點已十幾年，從來沒調過，而且不是一點換算成一元，「看一個病人連二百元都不到，比理頭髮還少。」

總額制度設定每項醫療處置行為給付一定點值，正常是一點等於一元，但若所有醫院在某項醫療處置行為做得太多，總額框架下，點值恐減少成○．九元。台灣神經學學會副祕書長陳龍認為，這樣下去是惡性循環，健保欠醫界點值，醫界要賺錢，各家醫院都「軍備競賽」，買到新機器以後，就想要賺回來。換言之，有些醫院就可能會讓病人做一些不需要的檢查來換點值。

也因此，健保今年出現結餘，醫界要求「還給醫師點值」的聲浪加大。

「浮動點值是光明正大搶劫醫界，以前沒錢時點值打八折，醫界都忍下來了，但這是對醫師的剝削。」台大婦產科主治醫師施景中說。醫師公會全國聯合會也主張，健保總額應額外編列合理成長率，補足前一年度點值，以達一點一元。

「健保多給的錢，不一定進醫師口袋。」本身為台大健康政策與管理研究所所長的鄭守夏表示，總額預算可以控制醫療費用成長，讓健保較能永續，健保點值打折，醫院大多能繼續經營，因為許多醫療服務是「衝量」衝出來的。他認為今年GDP（國內生產毛額）成長率低於一％，但明年健保醫院總額破紀錄成長約五．七％，已保障醫療費用應有的成長。

問題二：大醫院門診、住診比例失衡，倒楣的是誰？

換句話說，在總額有所成長的情況下，醫院應將更多分配資源改善醫護待遇。民進黨總統參選人蔡英文在政見中主張「點值不打折」，符合醫界期待，能否做到，值得觀察。

近五年來，健保分配給醫院門診的錢越來越多，門診分配占比從一○年四八．八三％一路提升到一四年五二．五八％，顯示醫院門診量越來越大。謝天仁認為，這是「柿子挑軟的吃」，門診醫療糾紛少，又好賺。

但從另一個角度來看，醫院側重於賺錢的門診，投入住院的資源相對較少，需要住院的病人就會塞在急診。

醫改會在健保總額協商前夕召開記者會指出，健保醫院總額每三元就有一元進醫學中心口袋，但不是每家都以照顧急重難症或住院為主，這些超標的輕症門診量，年耗掉健保九億元。但同樣只看感冒的門診病患，在醫學中心平均每人醫療點數就比地區醫院多出五百點，若超額九億元的初級病症轉到小醫院看，健保可省四億元。

楊漢湶認為，醫院門診收入比住診高，與地區醫院病房減少，很多病人跑到醫學中心，住不進去就改看門診有關，一年約有三．五億人次看醫學中心門診。

醫改會也點出，《健保法》規定「同病同酬」支付門診費用從未落實，不僅導致「同病不同酬」也造成「不同病同酬」亂象，即醫學中心看感冒與複雜心臟病的診察費都是二二八點，等於變相鼓勵醫院衝門診，也對重症科醫師不公平。長此以往，將造成重症科醫師流失，如何訂出醫學中心門診與住院費用合理比例以及把關機制，值得深思。

問題三：醫師處置遭核刪考驗，苦了誰？

「四、五個月大女嬰發燒四、五天，在急診做最基本的檢查都被刪！發現是腸病毒後住院，嘴巴痛到不敢吞口水，開立止痛藥被刪！病嬰脫水，使用點滴也被刪！」這是臉書社團「靠北核刪」上，一則醫師公會代表的貼文。

《健保法》規定醫療費用要經健保署審核，才能給付，醫界稱「核刪」；此舉意在避免醫院浮濫開藥或做檢查，但這卻讓不少醫師不堪其擾。

台大醫院小兒感染科醫師李秉穎講到核刪直搖頭：「刪得莫名其妙！」一位三歲小病人遭黴漿菌感染，他使用第一線抗生素三天無效，換藥卻被刪，理由是使用三天無效，還不能證明是抗藥性黴漿菌，申覆兩次還是被駁回。

健保署官員則喊冤，核刪比率約為二％，健保給付初核委員是健保署與醫界各推薦一半，每位委員都是醫師，初核、複核和爭議審議的委員都是不同人。誠如一名台大主治醫師說，健保核刪常常都是「事後諸葛」，臨床上有很多不確定性，應對醫師多一點信任。

增加給付 應改善醫護人員福利

為了避免未來發生重症，找不到醫師看病或等不到病床的情況發生，健保總額給付應調整給諸如加護病房等重症病床點數，而健保分配給醫院的錢，醫院該給醫護的薪水和福利也該撥下去；此外，健保給付標準更合理化，也可減少醫師困擾。畢竟，健保給付分配不公，終究將造成醫病雙輸的情況，誰也無法承擔這個後果。

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